患者男，42歲，農民，

    高血壓10余年，最高220/120 mmHg, 無(wú)明顯癥狀，未規律用藥，否認其他病史，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。

    查體：血壓180/112 mmHg。

    心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年內無(wú)明顯動(dòng)態(tài)性改變。

    心臟超聲：左心室舒張功能減退，左房（LA）38 mm,室間隔（IVS）13 mm,后壁（PW） 11 mm, 符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規（-）。血脂血糖均在正常范圍內

    診斷：高血壓3級、高危

    治療：硝苯地平緩釋片（國產(chǎn)）10 mg Bid；卡托普利（國產(chǎn)）25 mg Tid; 1周時(shí)復測血壓110/70 mmHg，病人有時(shí)從平臥突然站立時(shí)感覺(jué)頭昏不適；

    請討論

    1.治療的不合理處；

    2.如何合理化？

    治療：

    雙氫克尿噻 25 mg Qd, 1周后改為12.5 mg Qd；

    將硝苯地平緩釋片改為5 mg Bid，

    1周后加用阿司匹林100 mg Qd。

    幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓132/84 mmHg。

    待2周后又將硝苯地平緩釋片恢復為10 mg Bid，余藥同前，

    患者無(wú)不適癥狀，血壓114/70 mmHg，維持長(cháng)期治療。

    1年后將卡托普利改為25 mg Bid, 余藥同前。每天治療費用1元左右，血壓2年來(lái)一直維持于100-110/60-70 mmHg之間，無(wú)任何不適。

    處方分析：

    （1）應該患者為中年男性、3級高危高血壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險因素，故降壓目標應該<120/80 mmHg。

    （2）開(kāi)始用藥時(shí)，曾因不適應，一度頭昏不適，待治療一段時(shí)間后大多數病人會(huì )逐漸適應的，可據具體情況隨時(shí)調整用藥。

    （3）目前，ACEI類(lèi)藥物的強適應癥最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。

    （4）因患者年輕、血壓太高、病程長(cháng)、未規律用藥，故加硝苯地平緩釋片，以盡快達標、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣“強烈”。

    （5）該患者達標后，長(cháng)期維持摸索好的方案，少花錢(qián)多獲效益。