維生素C輸注對患者器官衰竭,炎癥及血管損傷的生物標志物的影響
2019-11-01 11:43
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：張浩
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 維生素C可以防止敗血癥引起的細胞因子激增，避免激活和隔離肺中的中性粒細胞，破壞肺泡毛細血管［3］。且通過(guò)阻止活化的中性粒細胞在肺泡內積聚而增加肺泡液清除，限制肺泡上皮通道損傷，促進(jìn)其表達增加。但，維生素C對潛在的sepsis誘發(fā)的生物學(xué)異常的影響，而這些生物學(xué)異常并沒(méi)有在生物標志物分析中反映出來(lái)。
急性呼吸窘迫綜合征(**S)是一種常見(jiàn)的與膿毒癥相關(guān)的器官損傷，嚴重時(shí)可導致死亡。肺安全研究報告相關(guān)數據顯示，**S的死亡率在34%到45%之間［1］。當前，臨床上盡管對**S機制的理解有了很大的進(jìn)展，但疾病治療策略并沒(méi)有改善預后。以前的研究發(fā)現，維生素C可減輕全身炎癥，糾正膿毒癥引起的凝血障礙，并可減輕血管損傷［2］。CITRIS-ALI的一項隨機試驗檢測了，高劑量維生素C是否會(huì )降低敗血癥和**S患者的器官衰竭和炎癥及血管損傷的生物標志物。
分別于入組時(shí)、48小時(shí)、96小時(shí)和168小時(shí)獲得血漿以定量測定維生素C水平。167名患者被隨機分為兩組，其中83人服用安慰劑，84人服用維生素c。結果發(fā)現從入組到96小時(shí)，安慰劑組和維生素c組的mSOFA評分差異無(wú)統計學(xué)意義。c反應蛋白水平在維生素C組和安慰劑組之間沒(méi)有顯著(zhù)差異。而兩組患者Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)差異有統計學(xué)意義。維生素C組與安慰劑組的無(wú)通氣天數分別為13.1天和10.6天。維生素C組和安慰劑組中，25%的患者在168小時(shí)或更少的時(shí)間內出院。維生素C組和安慰劑組的出院天數分別為22.6天和15.5天。
在這個(gè)初步研究中，膿毒癥患者和嚴重**S,注入96小時(shí)的維生素C與安慰劑比較沒(méi)有改善器官功能障礙(在96小時(shí)參照mSOFA得分)或生物標志物指示炎癥的水平(C反應蛋白)或血管損傷(thrombomo**n)。
早期膿毒癥的臨床前研究表明，維生素C可以防止敗血癥引起的細胞因子激增，避免激活和隔離肺中的中性粒細胞，破壞肺泡毛細血管［3］。維生素C通過(guò)阻止活化的中性粒細胞在肺泡內積聚而增加肺泡液清除，限制肺泡上皮通道損傷，促進(jìn)其表達增加。此外，維生素C可防止中性粒細胞胞外誘捕，這是活化中性粒細胞的一種生物事件，可促進(jìn)血管損傷［4］。
盡管與安慰劑相比，維生素C顯著(zhù)降低了28天的全因死亡率，并顯著(zhù)增加了28天的無(wú)icu天數和60天的無(wú)住院天數。這些觀(guān)察結果可能代表了維生素C對潛在的sepsis誘發(fā)的生物學(xué)異常的影響，而這些生物學(xué)異常并沒(méi)有在生物標志物分析中反映出來(lái)。膿毒癥和急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床結局比沒(méi)有膿毒癥和**S的患者更差，30天和60天的死亡率更高，呼吸機和無(wú)icu天數更少。
本次的這項研究有幾個(gè)局限性。首先，所提出的CITRIS-ALI是基于先前對嚴重膿毒癥早期患者使用維生素C進(jìn)行的一期安全試驗，而不是**S。CITRIS-ALI的入組要求完全發(fā)展的急性呼吸窘迫綜合征(**S)合并氣管插管，這可能延遲了治療組維生素C的使用，并可能限制了檢測其對mSOFA評分和生物標志物影響的能力。其次，CITRIS-ALI可能在檢測mSOFA評分和生物標志物水平差異方面能力不足。第三，在本試驗中使用的維生素C的劑量(每6小時(shí)50毫克/公斤，96小時(shí))對于膿毒癥相關(guān)**S的最佳護理可能是不夠的。較高的維生素C劑量或較長(cháng)的管理時(shí)間可能產(chǎn)生不同的結果。
在本研究中，對膿毒癥患者進(jìn)行了初步的研究，與安慰劑相比，96小時(shí)的維生素C灌注沒(méi)有顯著(zhù)改善器官功能障礙評分，也沒(méi)有改變炎癥和血管的標志物。還需要進(jìn)一步的研究來(lái)評估維生素C在膿毒癥和**S中的潛在作用。
1.BellaniG,LaffeyJG,PhamT,etal;LUNGSAFEInvestigators;ESICMTrialsGroup.Epidemiology,patternsofcare,andmortalityforpatientswithacuterespiratorydistresssyndromeinintensivecareunitsin50countries.JAMA.2016;315(8):788-800.
2.FowlerAAIII,SyedAA,KnowlsonS,etal;MedicalRespiratoryIntensiveCareUnitNursing.PhaseIsafetytrialofintravenousascorbicacidinpatientswithseveresepsis.JTranslMed.2014;12:32.
3.FisherBJ,SeropianIM,KraskauskasD,etal.Ascorbicacidattenuateslipopolysaccharideinducedacutelunginjury.CritCareMed.2011;39(6):1454-1460.
分別于入組時(shí)、48小時(shí)、96小時(shí)和168小時(shí)獲得血漿以定量測定維生素C水平。167名患者被隨機分為兩組，其中83人服用安慰劑，84人服用維生素c。結果發(fā)現從入組到96小時(shí)，安慰劑組和維生素c組的mSOFA評分差異無(wú)統計學(xué)意義。c反應蛋白水平在維生素C組和安慰劑組之間沒(méi)有顯著(zhù)差異。而兩組患者Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)差異有統計學(xué)意義。維生素C組與安慰劑組的無(wú)通氣天數分別為13.1天和10.6天。維生素C組和安慰劑組中，25%的患者在168小時(shí)或更少的時(shí)間內出院。維生素C組和安慰劑組的出院天數分別為22.6天和15.5天。
在這個(gè)初步研究中，膿毒癥患者和嚴重**S,注入96小時(shí)的維生素C與安慰劑比較沒(méi)有改善器官功能障礙(在96小時(shí)參照mSOFA得分)或生物標志物指示炎癥的水平(C反應蛋白)或血管損傷(thrombomo**n)。
早期膿毒癥的臨床前研究表明，維生素C可以防止敗血癥引起的細胞因子激增，避免激活和隔離肺中的中性粒細胞，破壞肺泡毛細血管［3］。維生素C通過(guò)阻止活化的中性粒細胞在肺泡內積聚而增加肺泡液清除，限制肺泡上皮通道損傷，促進(jìn)其表達增加。此外，維生素C可防止中性粒細胞胞外誘捕，這是活化中性粒細胞的一種生物事件，可促進(jìn)血管損傷［4］。
盡管與安慰劑相比，維生素C顯著(zhù)降低了28天的全因死亡率，并顯著(zhù)增加了28天的無(wú)icu天數和60天的無(wú)住院天數。這些觀(guān)察結果可能代表了維生素C對潛在的sepsis誘發(fā)的生物學(xué)異常的影響，而這些生物學(xué)異常并沒(méi)有在生物標志物分析中反映出來(lái)。膿毒癥和急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床結局比沒(méi)有膿毒癥和**S的患者更差，30天和60天的死亡率更高，呼吸機和無(wú)icu天數更少。
本次的這項研究有幾個(gè)局限性。首先，所提出的CITRIS-ALI是基于先前對嚴重膿毒癥早期患者使用維生素C進(jìn)行的一期安全試驗，而不是**S。CITRIS-ALI的入組要求完全發(fā)展的急性呼吸窘迫綜合征(**S)合并氣管插管，這可能延遲了治療組維生素C的使用，并可能限制了檢測其對mSOFA評分和生物標志物影響的能力。其次，CITRIS-ALI可能在檢測mSOFA評分和生物標志物水平差異方面能力不足。第三，在本試驗中使用的維生素C的劑量(每6小時(shí)50毫克/公斤，96小時(shí))對于膿毒癥相關(guān)**S的最佳護理可能是不夠的。較高的維生素C劑量或較長(cháng)的管理時(shí)間可能產(chǎn)生不同的結果。
在本研究中，對膿毒癥患者進(jìn)行了初步的研究，與安慰劑相比，96小時(shí)的維生素C灌注沒(méi)有顯著(zhù)改善器官功能障礙評分，也沒(méi)有改變炎癥和血管的標志物。還需要進(jìn)一步的研究來(lái)評估維生素C在膿毒癥和**S中的潛在作用。
1.BellaniG,LaffeyJG,PhamT,etal;LUNGSAFEInvestigators;ESICMTrialsGroup.Epidemiology,patternsofcare,andmortalityforpatientswithacuterespiratorydistresssyndromeinintensivecareunitsin50countries.JAMA.2016;315(8):788-800.
2.FowlerAAIII,SyedAA,KnowlsonS,etal;MedicalRespiratoryIntensiveCareUnitNursing.PhaseIsafetytrialofintravenousascorbicacidinpatientswithseveresepsis.JTranslMed.2014;12:32.
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