胸痹心痛（冠心病—心絞痛）中醫診療方案

胸痹是指以胸部悶痛，甚至心痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。根據本證的臨床特點(diǎn)，主要與西醫學(xué)所指的冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（心絞痛、心肌梗死）關(guān)系密切，即：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌暫時(shí)缺血、缺氧而引起的臨床綜合征，還包括冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）。

[診斷]（參照普通高等教育“十一五”***規劃教材《中醫內科學(xué)》，中國中醫藥出版社，2007年2月第二版）

1.胸痹以胸部悶痛為主癥，患者多見(jiàn)膻中或心前區憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內側等部位，呈反復發(fā)作性，一般持續幾秒到幾十分鐘，休息或用藥后可緩解。

2.常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥，嚴重者可見(jiàn)胸痛劇烈，持續不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，脈散亂或微細欲絕等危侯，可發(fā)生猝死。

3.多見(jiàn)于中年以上，常因操勞過(guò)度，情志**，多飲暴食或氣候變化而誘發(fā)，亦有無(wú)明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。

[鑒別診斷]

1.胸痹與胃脘痛：心在脘上，故有胃脘當心而痛之稱(chēng)，一起不為相近。胸痹不典型者，其疼痛可在胃脘部，極易混淆。但胸痹以胸悶為主，為時(shí)極短，雖與飲食有關(guān)，但休息，服藥常可緩解。胃脘痛與飲食有關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續時(shí)間較長(cháng)，常有泛酸，嘈雜，噯氣，呃逆等胃部癥狀。

2.胸痹與真心痛：真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展；癥見(jiàn)心痛劇烈，甚則持續不解，伴見(jiàn)汗出，肢冷，面白，唇紫，手足青至節，脈微或結代等危重急癥。

[辨證論治]

參照普通高等教育“十一五”***規劃教材《中醫內科學(xué)》，中國中醫藥出版社，2007年2月第二版，《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》，北醫出版設，2002年6月第一版，同時(shí)結合本科經(jīng)驗。

（一）心絞痛的中醫治療

1.氣陰兩虛兼血瘀

癥候：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則重，口干口苦，五心煩熱，夜寐差，便秘，口唇青紫，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌薄白或少苔，舌下系帶紫暗，脈細弱無(wú)力或結代。

治法：益氣養陰，活血化瘀

方藥：參芪活血湯

組成：黃芪30g麥冬20g白術(shù)20g太子參20g

茯苓15g遠志15g丹參15g桃仁20g

紅花20g枳實(shí)15g甘草15g

用法：每次100ml，每日2次口服。

辨證論治依據：胸痹日久，氣陰兩虛，氣虛無(wú)以行血，陰虛則脈絡(luò )不利，均可使血行不暢，氣血瘀滯，故見(jiàn)胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止。心脈失養，故見(jiàn)心悸。氣虛故見(jiàn)短氣，倦怠懶言，面色少華。陰虛陽(yáng)亢故見(jiàn)頭暈目眩。虛不耐勞，遇勞則甚。舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌薄白或少苔，舌下系帶紫暗，脈細弱無(wú)力或結代。均為氣陰兩虛兼夾於之侯，屬本虛標實(shí)，氣陰兩虛為本，血瘀為標，病位在心。

2.痰濁血瘀

癥候：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，痰多，肢體沉重，形體肥胖，腹滿(mǎn)，大便秘結，舌質(zhì)暗紅，舌苔濁膩，脈弦滑。

治法：豁痰行氣，活血化瘀

方藥;通脈降濁方或祛痰化瘀顆粒

組成：柴胡15g枳實(shí)15g黃芩15g大黃10g

半夏10g白芍20g丹參20g茯苓20g

陳皮20g甘草10g

用法;每次100ml，每次2次口服。

辨證論治依據：痰濁盤(pán)踞，胸陽(yáng)失展，故胸悶如窒而痛。痹阻脈絡(luò )，故痛引肩背，氣機痹阻不暢，故見(jiàn)氣短喘促。脾主四肢，痰濁困脾，脾氣不運，故肢體沉重。形體肥胖，痰多，舌苔濁膩，脈弦滑。均為痰濁壅阻之征。舌質(zhì)暗紅，為兼有夾瘀之象。

3.氣虛血瘀

癥候：胸部刺痛，固定不移，時(shí)作時(shí)止，氣促乏力，心悸自汗，神疲懶言，語(yǔ)聲低微，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，脈細澀。

治法：益氣活血，化瘀通絡(luò )

方藥：益氣通脈煎

組成：黨參20g黃芪30g白術(shù)20g茯苓15g

當歸20g赤芍藥15g川芎10g桃仁20g

紅花15g雞血藤20g丹參20g炙甘草10g

用法：每次100ml，每次2次口服。

辨證論治依據：胸痹日久，氣虛無(wú)以行血，瘀血內停，絡(luò )脈不通，故見(jiàn)胸部刺痛。血脈凝滯，故痛處固定不移，時(shí)作時(shí)止，心脈失養，故見(jiàn)心悸，氣虛故見(jiàn)短氣，倦怠懶言，語(yǔ)聲低微。舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，脈細澀。均為氣虛血瘀之征。

4.陽(yáng)虛血瘀

癥候：胸悶，氣短，甚則胸痛徹背，晨寒肢冷，心悸汗出，腰酸乏力，面色蒼白，唇甲灰白或紫暗，脈沉細或脈微欲絕。

治法：益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò )

方藥：溫陽(yáng)通脈湯

組成：人參15g附子10g桂枝15g熟地15g

杜仲20g丹參20g當歸15g山茱萸15g

紅花20g赤芍15g

用法：每次100ml，每次2次口服。

辨證論治依據：陽(yáng)氣虛衰，胸陽(yáng)不振，氣機痹阻，血行瘀滯，故見(jiàn)胸悶，氣短，甚則胸痛徹背，心陽(yáng)不振，故見(jiàn)晨寒肢冷，心悸汗出，腎陽(yáng)虛衰，故見(jiàn)腰酸乏力。面色蒼白，唇甲灰白或紫暗，脈沉細或脈微欲絕，均為陽(yáng)氣虛衰，瘀血內阻之征。

5.氣滯血瘀

癥候：胸部刺痛，固定不移，時(shí)或心悸，善太息，胸脅脹滿(mǎn)，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦澀。

治法：行氣活血，化瘀通絡(luò )

方藥：加減血府逐瘀湯或行氣活血湯

組成：柴胡15g枳殼15g桃仁15g紅花15g

白芍15g地龍15g丹參15g牛膝20g

川芎15g桂枝20g甘草10g

用法：每次100ml，每次2次口服。

辨證論治依據：情志失調，肝失調達，厥陰肝經(jīng)布于胸脅，以致血行不暢，脈絡(luò )不利，故見(jiàn)時(shí)或心悸，善太息，胸脅脹滿(mǎn)；氣血瘀滯，胸陽(yáng)不運，心脈痹阻，不通則痛，故見(jiàn)胸部刺痛，固定不移。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦澀，均為氣滯，瘀血內阻之征。

（二）1、中成藥

1.1速效救心丸，行氣活血，祛瘀止痛,舌下含服，每次5-10粒,5分鐘后無(wú)效可重復，若2次不能緩解心絞痛癥狀，可改用硝酸甘油。

1.2麝香保心丸，芳香溫通，益氣強心,口服。一次1～2丸，一日3次；或癥狀發(fā)作時(shí)舌下含服。

1.3復方丹參滴丸，活血化瘀，理氣止痛,舌下含服，每次10粒，5分鐘后無(wú)效可重復，若2次不能緩解心絞痛癥狀，可改用硝酸甘油。

速效救心丸、麝香保心丸、復方丹參滴丸可作為心絞痛發(fā)作期治療的中成藥物。

2中藥針劑

2.1苦碟子注射液20-40ml，加入5％葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，每日1次，療程1-2周。

2.丹紅注射液10-40ml，加入5％葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，靜脈滴注，每日1次，療程1-2周。

2.3舒血寧注射液10-20ml，加入5％葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，每日1次。

2.4可根據情況選用其他活血化瘀以改善心臟供血的中成藥針劑。

（三）貼敷法

穴位敷服就是將中藥貼服于皮膚穴位表面，通過(guò)對穴位的**與調節，起到活血化瘀、通絡(luò )止痛的作用。

1、選穴：心俞穴、膻中穴、內關(guān)穴（根據癥候可選加肺俞、關(guān)元、足三里等）

2、貼敷中藥：制附子15g，桂枝15g，烏藥15，丹參10g，三七10g，冰片10g，半夏15g。粉碎研磨后儲瓶備用。方中桂枝溫經(jīng)通脈、散寒止痛；烏藥行氣散寒止痛，丹參、三七活血行瘀、理氣止痛，冰片芳香走竄，透肌而入，半夏化痰開(kāi)結，宣痹止痛諸藥予以姜汁調和，使經(jīng)脈氣血運行通暢，通則不痛。

3、貼敷法：用時(shí)取藥粉0.5g，清水調敷在所選穴位上，用紗布膠布固定，每天1次，每次1-2小時(shí)，10天為1療程。

[療效標準]

1治愈：癥狀消失，心電圖及有關(guān)實(shí)驗室檢查恢復正常。

2好轉：癥狀減輕，發(fā)作次數減少，間歇期延長(cháng)，心電圖及實(shí)驗室檢查有改善。

3未愈：主要癥狀及心電圖無(wú)改變。