圍術(shù)期心功能不全和急性心力衰竭

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圍術(shù)期心功能不全和急性心力衰竭
圍術(shù)期心功能不全和急性心力衰竭
一、心功能不全的定義 
二、病因
三、臨床表現
四、診斷和處理
心功能不全的定義 
心功能不全指在各種致病因素的作用下心臟的收縮或/和舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對或相對下降，即心泵功能減弱，以至不能滿(mǎn)足機體代謝需要的病理過(guò)程或綜合征。 
心功能不全的定義
這個(gè)定義有三個(gè)要點(diǎn)：
1.發(fā)病的基本機制是心肌收縮或/和舒張功能障礙；
2.發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節是心輸出量減少；
3.心泵功能與代謝需要之間的平衡被破壞。 
心功能不全的定義
心功能不全的分類(lèi)：按發(fā)展進(jìn)程可分為急性心功能不全和慢性心功能不全；按發(fā)作部位可分為左心功能不全和右心功能不全以及全心衰；按發(fā)生原理可分為收縮功能不全性心衰和舒張功能不全性心衰。
心功能不全的定義
舒張功能不全性心衰：當存在心衰的癥狀及體征而靜息時(shí)左室射血分數正常時(shí)可診斷為舒張性心衰。高血壓、心肌肥厚和、纖維化是導致舒張功能不全的主要原因。
二、病因
（一）基本病因

（二）誘發(fā)因素
基本病因
1.前負荷過(guò)重　心室舒張回流的血量過(guò)多，如主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損，動(dòng)脈導管未閉等均可使左心室舒張期負荷過(guò)重，導致左心衰竭；先天性房間隔缺損可使右心室舒張期負荷過(guò)重，導致右心衰竭。貧血、甲狀腺機能亢進(jìn)等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒張期負荷，而導致全心衰竭。 
基本病因
2.后負荷過(guò)重　如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄或左心室流出道梗阻，使左心室收縮期負荷加重，可導致左心衰竭。肺動(dòng)脈高壓，右心室流出道梗阻，使右心室收縮期負荷加重，可導致右心衰竭。
基本病因
3.心肌收縮力的減弱　常見(jiàn)的如由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起的心肌缺血或壞死，各種原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、細菌性），原因不明的心肌病，嚴重的貧血性心臟病及甲狀腺機能亢進(jìn)性心臟病等，心肌收縮力均可有明顯減弱，導致心力衰竭。
基本病因
4.心室收縮不協(xié)調　冠心病心肌局部嚴重缺血招致心肌收縮無(wú)力或收縮不協(xié)調，如室壁瘤。
5.心室順應性減低　如心室肥厚、肥厚性心肌病，心室的順應性明顯減低時(shí)，可影響心室的舒張而影響心臟功能。 
誘發(fā)因素
1.感染　病毒性上感和肺部感染是誘發(fā)心力衰竭的常見(jiàn)誘因，感染除可直接損害心肌外，發(fā)熱使心律增快也加重心臟的負荷。
2.過(guò)重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)
3.心律失常　尤其是快速性心律失常，如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等，均可使心臟負荷增加，心排血量減低，而導致心力衰竭。 
誘發(fā)因素
4.妊娠分娩　妊娠期孕婦血容量增加，分娩時(shí)由于子宮收縮，回心血量明顯增多，加上分娩時(shí)的用力，均加重心臟負荷。
5.輸液（或輸血過(guò)快或過(guò)量）　液體或鈉的輸入量過(guò)多，血容量突然增加，心臟負荷過(guò)重而誘發(fā)心力衰竭。
6.嚴重貧血或大出血　使心肌缺血缺氧，心律增快，心臟負荷加重。
臨床表現
心力衰竭的臨床表現與何側心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫；而右心衰竭的臨床特點(diǎn)是由于右心房和（或）右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，有的則是因肺原性心臟病所致，出現肺栓塞所引起。最終導致全心衰竭。出現右心衰竭時(shí)，左心衰竭癥狀可有所減輕。 
（一）左心衰竭
1.呼吸困難　是左心衰竭的最早和最常見(jiàn)的癥狀。
勞力性呼吸困難
端坐呼吸（迫坐呼吸）。因坐位可使血液受重力影響，多積聚在低垂部位如下肢與腹部，回心血量較平臥時(shí)減少，肺淤血減輕，同時(shí)坐位時(shí)橫膈下降，肺活量增加，使呼吸困難減輕。
陣發(fā)性夜間呼吸困難
心臟性哮喘
（一）左心衰竭
2.咳嗽和咯血　是左心衰竭的常見(jiàn)癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所引起，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。
3.其它　可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。嚴重腦缺氧時(shí)可出現陳一斯氏呼吸（由淺到深再至淺，經(jīng)暫停后復始），嗜睡、眩暈，意識喪失，抽搐等。
（一）左心衰竭
4.體征　除原有心臟病體征外，心尖區可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽(tīng)到散在濕性啰音，重癥者兩肺滿(mǎn)布濕啰音并伴有哮鳴音，常出現交替脈。 
(二)右心衰竭
1.上腹部脹滿(mǎn)　是右心衰竭較早的癥狀。
肝臟充血、腫大并有壓痛，急性右心衰竭肝臟急性淤血腫大者，上腹脹痛急劇，可被誤診為急腹癥。肝功能呈現不正常或出現黃疸。 
(二)右心衰竭
2.頸靜脈怒張　是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。
3.水腫　胸水多見(jiàn)于全心衰竭者。腹水大多發(fā)生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。
(二)右心衰竭
4.紫紺　較左心衰竭者為明顯。（1）肺部氧合不全，（2）組織淤血（周?chē)妥辖C）。嚴重貧血者紫紺可不明顯。
5.神經(jīng)系統癥狀　可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯亂，此可能由于腦淤血，缺氧或電解質(zhì)紊亂等原因引起。 
(二)右心衰竭
6.心臟體征　右心室擴大引起三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣聽(tīng)診可聽(tīng)到吹風(fēng)性收縮期雜音。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動(dòng)脈瓣區第二心音亢進(jìn)，可因右心衰竭的出現而減輕。 
（三）全心衰竭 
可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現，也可以左或右心衰竭的臨床表現為主。 
診斷和處理
（一）慢性心功能不全
（二）急性左心功能不全
（三）急性右心功能不全

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