暈厥

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暈 厥
概念
暈厥是由多種原因導致的突然、短暫的意識喪失，能自行恢復的無(wú)神經(jīng)定位體征的一組臨床表現。
暈厥是臨床上常見(jiàn)的綜合征，其發(fā)作時(shí)多伴有肌張力降低，總的機制是由于維持正常意識狀態(tài)的多種生物調控機制之間的功能障礙所致，其最終后果為短暫的大腦低灌注。
暈厥病例占全部住院病例的1-6%，占急診病人的3%，女性發(fā)病率約3.5%，男性發(fā)病率為3.0%。
因為暈厥為一多病因綜合病癥，因此對暈厥的治療主要針對不同的誘因和病因治療。其預后也與病因直接有關(guān)，一般而言，心臟原因導致的暈厥預后差，一年死亡率30%，非心臟原因性暈厥一年死亡率0-12%。
分類(lèi)：
根據病因可將其分為二大類(lèi)：非心源性暈厥和心源性暈厥。
一、心臟性暈厥
（一）心電性（心律失常）
1病態(tài)竇房結綜合征
2房室阻滯
3室上性快速心律失常
4室性快速心律失常
5長(cháng)QT綜合征：先天性和獲得性
6 Brugada綜合征
7起搏器相關(guān)性：起搏器功能障礙、起搏器誘發(fā)心律失常、起搏器綜合征
（二）機械性（梗阻性）
1主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣狹窄
2肥厚型梗阻性心肌病
3肺栓塞
4夾層動(dòng)脈瘤
5心肌梗塞
6二尖瓣狹窄
7左房粘液瘤
8肺動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣狹窄
9心臟壓塞
10人工瓣膜功能障礙
11心絞痛
12肺動(dòng)脈高壓
13法洛四聯(lián)癥與艾森曼格綜合癥
二、非心臟性暈厥
（一）血管性功能障礙
1**性：特發(fā)性、獲得性、家屬性
2反射性：血管迷走性、頸動(dòng)脈竇性
3與心理因素有關(guān)的反射性暈厥：咳嗽性、吞咽性、吞咽神經(jīng)痛性、排尿、排便、下腔靜脈綜合性（仰臥位低血壓性暈厥）、Valsalva動(dòng)作、打噴嚏、眼-迷走神經(jīng)性等等
（二）神經(jīng)源性
1椎-基底動(dòng)脈供血不足
2短暫腦缺血發(fā)作
3主動(dòng)脈弓綜合征
4鎖骨下竊血綜合征
5失代償性腦積水
6延髓性暈厥
7癲癇
8脊髓結核等等
（三）血液與內分泌、代謝異常
1貧血
2缺氧
3低血糖
4嗜鉻細胞瘤
5類(lèi)癌
6鉛中毒 
（四）精神障礙
1重癥抑郁性精神癥
2癔癥
（五）藥物性
1血管擴張劑
2交感神經(jīng)能拮抗劑
3利尿劑
4抗心律失常藥物等等
概述
暈厥多首發(fā)于成人，發(fā)病率隨年齡的增長(cháng)而增加，一般人群的發(fā)病率為3.5%，約30%的患者有復發(fā)。心源性暈厥是一嚴重威脅生命的臨床急癥，與正常的同齡人相比，年死亡率高出18-25%，而非心源性暈厥臨床經(jīng)過(guò)良好，一般不需住院治療，與正常的同齡人相比，年死亡率并無(wú)明顯增加，但可因跌倒致殘等原因而改變患者及其家屬的生活方式，仍需給予應有的重視。
病因:
暈厥最常見(jiàn)的病因是血管迷走神經(jīng)性。根據傾斜試驗對不明原因的暈厥患者進(jìn)行檢查的結果，大約有50-66%的暈厥可能是由神經(jīng)介導的，另有10-20%的病人有精神異常（恐懼、焦慮、抑郁、洶酒和***等），尚有不足5%的病人在隨訪(fǎng)中找到其他病因（如室上性心動(dòng)過(guò)速和癲癇）。

病理生理：
腦組織儲存氧很少，約10ml，所以腦細胞對缺氧的耐受力差，腦血流中斷10s儲存的氧即消耗殆盡，腦電活動(dòng)消失；5min腦組織中ATP即耗竭，腦組織儲存糖原僅2g，很快便耗盡，所以腦血流供血中斷后幾秒鐘即可出現意識喪失，引起暈厥。
引起腦血流量驟減的原因
心輸出量突然減少或心臟停搏: 實(shí)驗證實(shí)，終止腦血流灌注1.5-2s,人若處于直立位, 即可有頭昏與無(wú)力感, 3-4s后即發(fā)生意識喪失, 若處于臥位, 5s后也可發(fā)生意識喪失;
血壓急劇下降: 人在直立位時(shí)約需25mmHg平均動(dòng)脈灌注壓以維持腦血流。當血壓急劇下降時(shí)，腦灌注受影響，腦血流量減少引起暈厥;
腦血管廣泛閉塞: 一側大腦的大血管閉塞，對側未閉的大動(dòng)脈如再受壓或痙攣，那么，即使血壓和心輸出量正常也可引起暈厥。
臨床表現
典型的暈厥發(fā)作分發(fā)作前期、發(fā)作期和發(fā)作后期。
發(fā)作前期
病人開(kāi)始感頭暈、全身不適、視力模糊、耳鳴、面色蒼白和出汗。此期多見(jiàn)于非心源性暈厥，而心源性暈厥患者可缺乏此期的表現而直接進(jìn)入發(fā)作期。
發(fā)作期
近似暈厥和暈厥先兆是指病人有惡心、眩暈、視物不清、肢體軟弱無(wú)力而接近意識喪失的狀態(tài)。由暈厥先兆進(jìn)入暈厥表現為突然發(fā)生的意識喪失，伴有低血壓、心跳緩慢、面色蒼白、大汗、呼吸表淺，而括約肌張力正常。意識完全喪失15-20s可發(fā)生陣攣現象，并可有瞳孔擴大、流延、尿失禁。暈厥發(fā)作期時(shí)間短暫，一般持續1-2min左右。
發(fā)作后期
病人蘇醒后可有短時(shí)間的意識模糊和反應遲鈍，感到腹部不適、惡心、便意，甚至嘔吐和大小便失禁。面色蒼白和出汗癥狀可持續一段時(shí)間，可有極度疲勞和嗜睡。
血管迷走性或血管抑制性暈厥：
多發(fā)生于無(wú)力體型人群，多于直立位，青年人多于老年人，常有突發(fā)意外的疼痛、恐懼或不良的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)**等誘因，尤其是站立過(guò)久或運動(dòng)。
在意識喪失之前常先有面色蒼白、出汗、上腹不適伴惡心，這時(shí)應立即躺下，可避免發(fā)作。發(fā)作時(shí)躺下，意識可迅速恢復，但可有持續一段時(shí)間的蒼白、惡心、乏力、出汗。如急于站立或坐起則可再發(fā)。
典型病例意識喪失不超過(guò)1分鐘。

血管迷走性或血管抑制性暈厥：
血管迷走性暈厥是由神經(jīng)反射介導的血管張力或心律改變所致。室壁或其它器官如膽囊、食管、呼吸道和頸動(dòng)脈竇上的受體激活可致迷走傳出活性反射性增加和交感神經(jīng)功能減退。
可表現血壓下降及緩慢性心律失常，多數病人為血壓下降和心律減慢的兩種表現形式（混合型），也可表現為單一血壓下降（血管減壓型）或單一心律減慢（心臟抑制型）
直立性低血壓暈厥：
常于臥位或坐位突然起立時(shí)發(fā)生，伴頭暈、眼花、無(wú)力、站立不穩，于幾秒至幾分鐘內進(jìn)展至意識喪失，取臥位后血壓迅速回升，意識恢復。可能是由于血容量減少、藥物改變了血管張力和心律、繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不良（糖尿病、中毒之類(lèi)的慢性病所所致）或原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙引起。如僅有循環(huán)血量減少而自主神經(jīng)功能正常，則有心動(dòng)迅速、蒼白、四肢厥冷和出汗等交感過(guò)度興奮的表現。
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