英國**優(yōu)質(zhì)衛生和保健研究所（NICE）是英國非**的公共衛生機構，為英格蘭和威爾士醫療體系服務(wù)，其前身為英國**優(yōu)質(zhì)臨床研究所，于1999年成立，2005年4月該所與衛生發(fā)展機構合并為新的**優(yōu)質(zhì)衛生和臨床研究所，仍簡(jiǎn)稱(chēng)為NICE。2013年4月1日該所更名為英國**優(yōu)質(zhì)衛生和保健研究所（NICE），其新的職責是社會(huì )保健，并由特殊的衛生權力機構轉變?yōu)榉?*的公共衛生機構。
   

    迄今為止，英國**優(yōu)質(zhì)衛生和保健研究所共發(fā)布了550多篇技術(shù)評估規范，包括醫療技術(shù)、具體病例管理、臨床指南、公共衛生條例等。NICE在制訂指南時(shí)，要考慮各個(gè)方面的利益，因此，參與制訂指南的小組成員通常包括臨床醫生、護士、管理人員、流行病學(xué)家、衛生巾濟學(xué)家和患者代表。NICE制訂指南的過(guò)程相當嚴格，委員們始終堅守學(xué)術(shù)***、科學(xué)、透明、經(jīng)濟評估、利益相關(guān)者參與的原則。

    英國**優(yōu)質(zhì)衛生和保健研究所曾于2006年制訂了關(guān)于阿德福韋酯和PEG-IFN-α2a治療慢性乙型肝炎第96號技術(shù)評估指南；2008年分別制訂了替比夫定和恩替卡韋治療慢性乙型肝炎第153號和第154號技術(shù)評估指南；2009年制訂了替諾福韋酯治療慢性乙型肝炎第173號技術(shù)評估指南。2013年6月，NICE發(fā)布了更新的《兒童、青年和成人慢性乙型肝炎診斷和管理指南》，該指南更新了第96號技術(shù)評估指南，并將第153號、第154號和第173號技術(shù)評估指南包含其中。

    該指南包括前言、以患者為中心的保健、所用術(shù)語(yǔ)、實(shí)施的關(guān)鍵要點(diǎn)、建議、對今后研究的建議、其他信息、以及指南制訂小組、國家協(xié)作中心和NICE項目組組成等。

    該指南與其他指南的主要不同點(diǎn)是：提出了各類(lèi)慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的用藥順序。現簡(jiǎn)要介紹如下：

    一、HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎且為代償期肝病成年患者的治療順序

    1.給予PEG-IFN-α2a一線(xiàn)治療48周。

    2.如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBVDNA下降<2logIU/mL和（或）HBsAg>20000IU/mL，給予替諾福韋酯二線(xiàn)治療；對替諾福韋酯不能耐受或禁忌的患者，則選擇恩替卡韋二線(xiàn)治療。

    3.如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBVDNA下降>2logIU/mL和（或）HBsAg<20000IU/mL，則繼續用PEG-IFN-α2a治療至48周，如未達到HBeAg血清學(xué)轉換或HBeAg血清學(xué)轉換后又陽(yáng)轉（復發(fā)）的患者，則給予替諾福韋酯二線(xiàn)治療。對替諾福韋酯不能耐受或禁忌的患者，選擇恩替卡韋二線(xiàn)治療。

    4.如替諾福韋酯治療至48周仍可檢測到HBVDNA，則評價(jià)患者對治療的依從性。如依從性良好，則繼續治療至96周，如HBVDNA仍可檢測到，但無(wú)拉米夫定耐藥史，可考慮加拉米夫定；如有拉米夫定耐藥史，可考慮加恩替卡韋。

    5.對無(wú)肝硬化患者，治療至HBeAg血清學(xué)轉換后12個(gè)月，可考慮停用核苷或核苷酸類(lèi)似物治療。

    6.對有肝硬化患者，治療至HBeAg血清學(xué)轉換后12個(gè)月，不能停用核苷或核苷酸類(lèi)似物治療。

    二、HBeAg陰性慢性乙型肝炎且為代償期肝病成年患者的治療順序

    1.給予PEG-IFN-α2a一線(xiàn)治療48周。

    2.如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBVDNA下降<2logIU/mL且HBsAg未下降，可考慮停止PEG-IFN-α2a治療，改用核苷或核苷酸類(lèi)似物作為二線(xiàn)治療。

    3.如PEG-IFN-α2a一線(xiàn)治療48周后，仍可檢測到HBVDNA的患者，可考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯作為二線(xiàn)治療。

    4.在恩替卡韋或替諾福韋酯治療至48周時(shí)仍可檢測到HBVDNA的患者，考慮由恩替卡韋改用替諾福韋酯，或由替諾福韋酯改用恩替卡韋。

    5.對無(wú)肝硬化患者，治療至HBVDNA檢測不到和HBsAg血清學(xué)轉換后12個(gè)月，可考慮停用核苷或核苷酸類(lèi)似物治療。

    6.對有肝硬化患者，治療至HBVDNA檢測不到和HBsAg血清學(xué)轉換后，不能停用核苷或核苷酸類(lèi)似物治療。
 
    三、慢性乙型肝炎且為代償期肝病兒童和青年患者的治療

    1.在開(kāi)始治療前，與兒童、青年及其父母或監護人討論治療選擇、副作用和長(cháng)期預后。

    2.在治療開(kāi)始前，對兒童和青年暴露人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）的個(gè)體危險性再評價(jià)，如果需要，經(jīng)常重復檢測是否有HIV感染。

    3.如證明有明顯的肝纖維化（METAVIR分期≥F2或Ishak計分≥2），或經(jīng)連續2次檢測，間隔3個(gè)月，ALT異常（男性≥30IU/mL，女性≥19IU/mL），則給予抗病毒治療。

    4.考慮用48周療程的PEG-IFN-α2a一線(xiàn)治療。

    5.如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBVDNA下降<2logIU/mL且HBsAg>20000IU/mL，可考慮停用PEG-IFN-α2a，而改用核苷或核苷酸類(lèi)似物二線(xiàn)治療。

    6.如PEG-IFN-α2a一線(xiàn)治療48周后，仍可檢測到HBVDNA的患者，可考慮用核苷或核苷酸類(lèi)似物二線(xiàn)治療。

    四、失代償肝病成年患者的治療

    1.與肝移植中心聯(lián)系管理。

    2.不要用PEG-IFN-α2a治療失代償肝病成年患者。

    3.對無(wú)拉米夫定耐藥史患者，給予恩替卡韋一線(xiàn)治療。

    4.對有拉米夫定耐藥史患者，用替諾福韋酯治療。但對于有腎損傷的患者，應減少替諾福韋酯劑量。

    五、妊娠或哺乳的婦女

    1.與孕婦討論抗病毒治療對其本人和嬰兒的利弊。

    2.對孕晚期HBVDNA>107IU/mL的孕婦，給予替諾福韋酯，以降低HBV母嬰傳播的危險性。

    3.在開(kāi)始替諾福韋酯治療后定量檢測HBVDNA，并在嬰兒出生后每個(gè)月監測ALT，以便確定婦女是否發(fā)生產(chǎn)后乙型肝炎發(fā)作。

    4.于產(chǎn)后4~12周停止替諾福韋酯治療，但符合長(cháng)期治療標準的婦女除外。

    5.對嬰兒進(jìn)行乙肝主動(dòng)和被動(dòng)免疫，并按指南要求進(jìn)行隨訪(fǎng)。

    6.告知婦女，如果嬰兒已按指南要求進(jìn)行了乙肝免疫，則哺乳對嬰兒無(wú)傳播HBV的危險性；在其哺乳期內可繼續抗病毒治療。

    六、乙型肝炎合并丙型肝炎成年患者的治療給予PEG-IFN-α和利巴韋林治療。

    七、乙型肝炎合并丁型肝炎成年患者的治療

    1.給予48周療程PEG-IFN-α2a治療。
 

    2.如用PEG-IFN-α2a治療6~12個(gè)月后，HDVRNA未下降，則考慮停止治療。否則，繼續治療并每年評價(jià)治療應答。

    3.HBsAg血清學(xué)轉換后停止治療。

    八、在免疫抑制劑治療時(shí)的預防性治療

    1.因自身免疫性或遺傳過(guò)敏性疾病、化療、骨髓和實(shí)體器官移植而行免疫抑制劑治療前，對HBsAg和（或）抗-HBc陽(yáng)性者檢測抗-HBs、血漿或血清HBVDNA和ALT。

    2.對HBsAg陽(yáng)性和HBVDNA>2000IU/mL的患者，應用恩替卡韋或替諾福韋酯預防。在免疫抑制劑治療前即開(kāi)始預防，在HBeAg血清學(xué)轉換和HBVDNA檢測不到后，繼續治療至少6個(gè)月。

    3.對HBsAg陽(yáng)性和HBVDNA<2000IU/mL的患者，可做如下預防：
（1）如預期免疫抑制劑治療<6個(gè)月，可考慮用拉米夫定預防。對用拉米夫定治療的患者，應每月監測HBVDNA，如治療3個(gè)月后仍能檢測到HBVDNA，則改用替諾福韋酯。
（2）如預期免疫抑制劑治療>6個(gè)月，則考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯。
（3）需在免疫抑制劑治療前開(kāi)始預防，并在免疫抑制劑治療停止后至少繼續治療6個(gè)月。

    4.開(kāi)始應用利妥昔單抗或其他B細胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性（不管抗-HBs狀態(tài)）患者，可做如下預防：
（1）給予拉米夫定預防。
（2）在開(kāi)始免疫抑制劑治療前預防，并在免疫抑制劑治療停止后至少繼續治療6個(gè)月。

    5.不使用利妥昔單抗或其他B細胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性、抗-HBs陰性患者，可做如下預防：

   每月監測HBVDNA，對HBVDNA可檢測到的患者進(jìn)行預防。
（1）對HBVDNA<2000IU/mL和預期免疫抑制劑治療<6個(gè)月患者，考慮用拉米夫定預防；如預防6個(gè)月后，HBVDNA仍可檢測到，則改用替諾福韋酯治療。
（2）對HBVDNA>2000IU/mL和預期免疫抑制劑治療>6個(gè)月患者，考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯預防。
（3）在免疫抑制劑治療停止后至少繼續治療6個(gè)月。

    6.對不用利妥昔單抗或其他B細胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性、抗-HBs陽(yáng)性患者，則不需要預防性治療。

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