心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，是卒中的***危險因素。房顫患者心房血流減慢，易產(chǎn)生渦流，凝血物質(zhì)在左心耳聚集形成靜脈樣血栓，血栓脫落后隨血流到腦部，形成缺血性卒中。和非房顫患者相比，房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險增高5倍，15%——20% 的卒中由房顫導致，而房顫患者卒中年發(fā)生率約為3%——4%.房顫所致的卒中危害嚴重，其在1年內增加死亡率和致殘率近1倍，復發(fā)風(fēng)險更是增加 4.7 倍。

    抗凝治療是房顫卒中預防的核心策略。《2012年心房顫動(dòng)抗凝治療中國專(zhuān)家共識》、《2012年加拿大心血管學(xué)會(huì )房顫指南》、《2012?ESC 房顫管理指南》等均推薦房顫患者應該進(jìn)行抗凝治療。

    一、我國房顫抗凝現狀——不容樂(lè )觀(guān)

    調查數據顯示，2004 年我國抗凝患者的比例僅為2.7%,超過(guò) 1/3 的患者接受阿司匹林治療，近 60%的患者未接受任何抗栓治療。經(jīng)過(guò)10年的努力，2013年CRAF研究結果顯示，我國抗凝患者的比例達到了22%,抗凝治療率雖然增加近6倍，但該結果仍不能令人滿(mǎn)意。

    GARFIELD研究中國亞組數據

    GARFIELD研究為一項前瞻性伴部分回顧性多中心觀(guān)察性注冊研究，納入19 個(gè)國家540 個(gè)醫療機構的 10?614例新診斷的非瓣膜性房顫患者，其中中國地區共納入805例患者。中國亞組數據顯示：CHADS2≥2分的患者超過(guò)50%,即至少超過(guò)一半的患者應進(jìn)行抗凝治療；CHA2DS2-VASc≥2分的患者接近 80%,應接受抗凝治療的患者比例更高，而中國中高危患者中不足 1/3接受抗凝治療，超過(guò)1/2的中高危房顫患者接受抗血小板治療，近 1/5 的中高危房顫患者未接受任何抗凝治療；與歐美國家相比，中國房顫患者抗凝治療存在的另一個(gè)問(wèn)題是：使用抗血小板治療的患者比例不斷增加。

    CRAF 研究結果

    CRAF 研究 （ 中國心房顫動(dòng)登記研究 ） 是一項非干預性、多中心、橫斷面觀(guān)察性登記研究。納入 2012年2月——2012 年12月間全國 27個(gè)省市的111家醫院門(mén)診就診的成人確診房顫患者進(jìn)行注冊登記，收集訪(fǎng)視時(shí)及訪(fǎng)視前6 個(gè)月內的抗凝治療、INR 監測、血栓相關(guān)病史等信息。數據顯示，高危房顫患者僅 1/5 接受抗凝治療，近 2/3接受抗血小板治療，近 1/10 未接受任何抗栓治療。其中接受華法林抗凝治療的患者 INR 達標率低，僅占 31.8%.

    總體來(lái)看，我國房顫患者接受抗凝治療的現狀不夠理想。我國房顫患者抗凝治療率低，尤其中高危患者的抗凝治療嚴重不足，接受 VKA治療的患者INR達標率低，而接受抗血小板治療率高。

    二、我國房顫抗凝未來(lái)—任重道遠

    導致我國抗凝治療率低的原因，主要是醫生和患者的抗凝意識不足，擔心出血風(fēng)險，基層醫院 INR 監測不方便，還有華法林存在諸多局限性，抗血小板藥物的錯誤使用等。針對目前我國房顫患者抗凝不足的現狀，改善抗凝治療的措施包括：提高醫生和患者的抗凝意識，普及 INR 監測，使用NOACs.

    （1）提高抗凝意識

    房顫所致的卒中危害嚴重，具有很高的死亡率、致殘率和復發(fā)率。抗凝治療是房顫卒中預防的核心策略，且各大指南均推薦房顫患者接受抗凝治療。我國中高危房顫患抗凝治療率低，需要通過(guò)CHADS2 評分鑒別中高危患者，積極進(jìn)行抗凝治療。因此結合我國抗凝現狀，提高醫生和患者的抗凝意識，明確抗凝的風(fēng)險獲益并使用CHADS2評分進(jìn)行卒中風(fēng)險分級，從而改善抗凝意識和患者對抗凝的認識。

    （2）普及 INR 監測

    我國基層醫院INR監測不方便，是導致房顫患者抗凝治療不足的一大原因。我國接受抗凝治療的人群基數比較大，但應用 POCT（point-of-care?test,現場(chǎng)即時(shí)監測 ） 監測 INR 的人數很少。應用POCT只需患者的一滴指血，即刻就能報告結果，操作方便、快速、準確，有利于抗凝的系統管理或自我管理，并能提高患者抗凝治療的依從性、優(yōu)效性和安全性。所以，普及POCT是改善我國抗凝現狀的一大措施。

    （3）使用 NOACs 替代華法林

    2012?ESC指南抗凝治療明確推薦，對于CHA2DS2-VASc≥1的非瓣膜性房顫患者，推薦進(jìn)行口服抗凝藥物治療，并且優(yōu)先推薦 NOACs.鑒于中國抗凝治療率低的現狀，《2012 心房顫動(dòng)抗凝治療中國專(zhuān)家共識》推薦使用CHADS2評分評估卒中風(fēng)險，對于 CHADS2 ≥ 1的非瓣膜性房顫患者，推薦進(jìn)行口服抗凝藥物治療，隨著(zhù)NOACs 陸續在中國上市，為房顫患者卒中預防提供了新的選擇。在研究 NOACs 與華法林對于房顫患者的療效和安全性的幾項研究（ROCKET?AF、RE-LY、ARISTOTLE 等 ） 中，NOACs 的療效和安全性相比于華法林均具有優(yōu)勢，而且在 ROCKET?AF 研究中利伐沙班的給藥方式為一日一次，并納入更多的高危患者，CHADS2評分平均值達到3.5,研究結果顯示治療期間利伐沙班較華法林顯著(zhù)降低卒中或全身性栓塞事件 （ 降低 21%,P =0.02），而大出血與臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率相當，并顯著(zhù)降低顱內出血 （ 降低 33%,P =0.02）、致死性出血 （ 降低 50%,P =0.003） 及關(guān)鍵器官出血 （ 降低 31%,P =0.007）。在ROCKET?AF 中國亞組中，納入了超過(guò) 80% 的既往卒中 /TIA/ 全身性栓塞患者，結果顯示中國亞組中利伐沙班的療效依然不劣于華法林，且能顯著(zhù)降低顱內出血風(fēng)險。因此，對于房顫患者的治療，NOACs 能很好替代華法林。

    總 結

    房顫所致卒中危害嚴重，抗凝治療是房顫卒中預防的核心策略。目前我國的抗凝治療現狀并不理想。針對我國抗凝現狀，需要采取積極措施，提高醫生和患者的抗凝意識，并普及 POCT 監測INR,并優(yōu)先使用 NOACs 等，從而改善我國的抗凝現狀。