哪些胰島素可用于妊娠期糖尿病患者？

    按來(lái)源分類(lèi)，可將胰島素分為動(dòng)物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類(lèi)似物；按作用時(shí)間分類(lèi)，可將胰島素分為超短效胰島素類(lèi)似物（如諾和銳）、短效胰島素（如諾和靈R）、中效胰島素（如諾和靈N）和長(cháng)效胰島素類(lèi)似物（如甘精胰島素、地特胰島素）以及短效和中效胰島素按照一定比例混合而成的預混胰島素（如諾和靈30R、諾和靈50R）。

    孕婦不同于普通糖尿病人，必須把胰島素對胎兒的安全性考慮在內。由于動(dòng)物胰島素具有免疫原性，容易產(chǎn)生胰島素抗體，因此，在妊娠期最好使用人胰島素，盡量不用動(dòng)物胰島素。在幾年之前，可用于孕婦的胰島素主要包括短效人胰島素、中效人胰島素以及由兩者按一定比例混合而成的預混人胰島素。近幾年，超短效胰島素類(lèi)似物（諾和銳）以及長(cháng)效胰島素類(lèi)似物（諾和平）在妊娠期婦女中使用的安全性已得到充分證實(shí)，并先后被美國FDA和中國食品藥品監督管理局（SFDA）批準用于妊娠期糖尿病患者。諾和銳起效快、可在餐前即刻注射，患者依從性更好，能夠有效控制餐后血糖，同時(shí)減少?lài)乐氐脱堑陌l(fā)生；諾和平每日一次注射，可以平穩控制全天24小時(shí)的基礎血糖，安全性更高。第三代胰島素類(lèi)似物使孕婦有了更有效、更安全、更方便的控糖利器，不失為糖尿病孕婦的放心之選。

    孕婦何時(shí)啟動(dòng)胰島素治療？

    妊娠期糖尿病一旦確診，首先應調整飲食并適當運動(dòng)，如果一周后患者血糖控制仍不達標（空腹血糖大于5.3mmol/L,餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖分別大于7.8和6.7 mmol/L）；或者控制飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超標；或者出現糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴重感染等應激狀態(tài)使血糖顯著(zhù)升高者，則須采用胰島素治療。下列情況更應盡快加胰島素將孕婦血糖盡快降到正常：①妊娠早期發(fā)現血糖明顯升高者。②妊娠晚期胎兒明顯大于同胎齡兒者。

    一般說(shuō)來(lái)，在妊娠期，絕大多數孕前糖尿病和20%——25%的妊娠糖尿病（GDM）孕婦都需應用胰島素才能維持正常的血糖水平。

    妊娠糖尿病的胰島素治療方案有哪些？

    方案1、基礎胰島素治療：睡前（22:00點(diǎn)左右）皮下注射中效胰島素（NPH），該方案適用于單純空腹血糖升高的孕婦。晚上睡前注射N(xiāo)PH的好處在于能夠補充整個(gè)夜間基礎胰島素水平之不足，減少夜間肝糖的產(chǎn)生，對抗“黎明現象”,從而有效降低空腹血糖。

    方案2、餐前短效胰島素治療：于三餐前半小時(shí)皮下注射短效（或超短效）胰島素（即R—R—R），分別控制三餐后的血糖水平。該方案適用于空腹血糖正常，僅是餐后血糖升高的孕婦（臨床GDM多見(jiàn)）。另外，如果患者只有三餐后的某一餐（或某兩餐）高，則只需要在血糖高的那一餐（或兩餐）前注射短效（或超短效）胰島素即可。

    方案3、早、晚餐前預混胰島素治療：即R+N—R+N.該方案適用于有一定的內生胰島功能，且因工作、學(xué)習午餐前不方便注射胰島素的患者。缺點(diǎn)是不符合生理性胰島素分泌模式，常常對午餐后血糖控制欠佳。

    方案4、三餐前短效胰島素+睡前中效胰島素強化治療：在三餐前皮下注射短效胰島素、睡前注射中效胰島素（即R—R—R—NPH），這是一種最常用的胰島素強化治療方案，大多數空腹及三餐后血糖同時(shí)升高的孕婦均可采用本方案。需要說(shuō)明的是，NPH的作用維持時(shí)間是14——16小時(shí)，達不到全天24小時(shí)基礎胰島素覆蓋，某些自身胰島功能極差的患者，睡前注射N(xiāo)PH后，往往會(huì )因此而出現晚餐前血糖升高，若出現這種情況，最好的辦法是采用方案5.

    方案5、三餐前短效胰島素類(lèi)似物（諾和銳）+每日定時(shí)注射一次長(cháng)效胰島素類(lèi)似物（諾和平）治療方案：諾和平每日一次注射可以提供覆蓋全天24小時(shí)的基礎胰島素，有效控制空腹及餐前血糖；諾和銳三餐前即刻注射，可以有效控制三餐后血糖。該方案是除胰島素泵以外，模擬生理性胰島素分泌的最佳強化治療方案，尤其適合于妊娠期內生胰島功能極差、血糖波動(dòng)較大的脆性糖尿病患者。

    方案6、持續皮下胰島素輸注（CSII,即胰島素泵治療）：這是當今最符合生理性胰島素分泌的給藥模式，適用于：a） 1型糖尿病患者，2型糖尿病患者簡(jiǎn)單胰島素治療方案控制不佳者；b）糖尿病急性并發(fā)癥如DKA的搶救期間；c）妊娠期糖尿病圍手術(shù)期。

    如何設定及調整妊娠期胰島素的用量？

    妊娠糖尿病的發(fā)生與妊娠時(shí)胎盤(pán)分泌的某些激素（如雌激素、孕激素、胎盤(pán)泌乳素等）有關(guān)，這些激素會(huì )拮抗及削弱胰島素的作用，從而導致糖代謝異常。而這些激素的分泌量隨著(zhù)孕周數的增加而增多，因此，在妊娠的不同階段，患者的胰島素用量是不同的。妊娠早期胰島素用量偏少，多數患者初始劑量為0.3——0.8U/（kg.d），這與孕婦早期的早孕反應、進(jìn)食量減少也有很大關(guān)系；隨著(zhù)孕周的增加，胰島素的用量也要隨著(zhù)增加，用量較非孕期需增加2——4倍；產(chǎn)婦分娩結束后，拮抗胰島素的激素水平迅速下降，胰島素的用量也會(huì )很快下降，多數妊娠糖尿病患者分娩后胰島功能足夠應付正常代謝需要，可以停止使用胰島素。原有1型或2型糖尿病產(chǎn)婦的胰島素用量一般會(huì )恢復到懷孕前的水平。