產(chǎn)科妊娠期血栓栓塞性疾病診治指南解讀

現在在臨床當中由于很多種原因，再加之剖宮產(chǎn)的指征的放寬，剖宮產(chǎn)在很多醫院的分娩比例越來(lái)越大，術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生也越來(lái)越多，如何預防血栓的發(fā)生及怎樣治療血栓，2018年美國婦產(chǎn)科醫師學(xué)會(huì )制定了妊娠期血栓栓塞癥的臨床管理指南，現對此作出相關(guān)的臨床解讀。

一、高危因素：妊娠期本身屬于血栓栓塞疾病的高發(fā)時(shí)期，其比非妊娠期發(fā)病風(fēng)險高4-5倍，其中80%為靜脈血栓栓塞癥（VTE），其中VTE一半發(fā)生在妊娠期，一半發(fā)生在產(chǎn)褥期，其中深靜脈血栓占大部分（75%-80%），風(fēng)險性最大時(shí)期發(fā)生在產(chǎn)后1周之內[1]。臨床中最常見(jiàn)的血栓發(fā)生在活動(dòng)較少，血液嚴重高凝的孕婦當中，并且多在左下肢出現并且更加接近髂靜脈和髂股靜脈。對于我們在臨床當中更加需要關(guān)注一些人群：（1）血栓栓塞性疾病病史，其再發(fā)的概率將明顯增大。（2）血栓形成傾向的孕婦。（3）行血常規示血液高凝的孕婦。（4）剖宮產(chǎn)術(shù)的病人，其中剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生靜脈血栓是順產(chǎn)的四倍，發(fā)生率為3/1000[3]。

（5）高齡和肥胖的孕婦。

二、妊娠期抗凝藥物的使用：當前在國內使用最為廣泛的為低分子肝素，普通肝素在三甲醫院使用較多，其不通過(guò)胎盤(pán)，在妊娠期使用是安全的[4]。提倡低分子肝素作為產(chǎn)前和預防產(chǎn)后血栓的首選藥物，由于普通肝素的t(1/2)更短，對于產(chǎn)褥期產(chǎn)后出血更加適用，且提倡開(kāi)始用量及頻率需要提高。國內外專(zhuān)家一致認為華法林在使用低分子肝素后仍然有血栓形成風(fēng)險，需要使用華法林治療，一般情況下建議不要經(jīng)常使用，因其會(huì )透過(guò)胎盤(pán)。口服凝血酶抑制劑和抗Xa抑制劑在臨床上很少使用，其致畸性目前不明[5]。

三、臨床推薦：對于所有孕婦在妊娠的早期以及妊娠前進(jìn)行靜脈血栓的風(fēng)險評估，詢(xún)問(wèn)病史是關(guān)鍵[6]。在我們的臨床當中最常見(jiàn)有血栓形成的為剖宮產(chǎn)術(shù)后，在每天查房過(guò)程中如果患者有出現下肢疼痛、腫脹，小腿的腿圍差2cm或者更大時(shí)，提示出現靜脈血栓的可能性大，此時(shí)靜脈彩超必須要做，同時(shí)給予低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。我們在臨床中經(jīng)常建議查D-二聚體評估靜脈血栓的情況，該指南提出在有D-二聚體異常時(shí)需要做靜脈彩超評估，并不作為評估靜脈血栓的指標[7]。在查出有靜脈血栓時(shí)使用低分子肝素的劑量為低分子肝素1-2次/天，普通肝素至少1次/12h，皮下注射[8]。既然剖宮產(chǎn)作為靜脈血栓形成的***危險因素，那么怎樣才能預防呢？結合此指南和本醫院的情況，在剖宮產(chǎn)術(shù)前和術(shù)后使用充氣加壓裝置預防VTE的發(fā)生，術(shù)后早活動(dòng)可以很大程度預防VTE的發(fā)生，對于產(chǎn)前使用抗凝劑的孕婦，產(chǎn)后也要繼續使用[9]。并且推薦在順產(chǎn)后4-6h和剖宮產(chǎn)術(shù)后6-12h恢復抗凝治療[10]。

產(chǎn)科妊娠期血栓栓塞性疾病在普通醫院相對比較少見(jiàn)，對于基層醫院主要是要預防剖宮產(chǎn)術(shù)后的VTE的發(fā)生，在臨床中一定要詢(xún)問(wèn)病人病史，評估發(fā)病風(fēng)險，規范性診治VTE，必要時(shí)可以預防性使用抗凝藥物，只有這樣才能提高VTE的醫療保健水平。

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