2011主動(dòng)脈夾層-急診科主任醫師-肖彪

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2011主動(dòng)脈夾層
肖 彪
急診科 主任醫師
定義
由于主動(dòng)脈內膜突然撕裂，血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁，分開(kāi)其中層形成夾層血腫（dissecting hematoma），既往稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（ dissecting aneurysm ）。
病因
先決條件：主動(dòng)脈中層退行性變、囊性壞死，彈性喪失。常見(jiàn)病因有：
　１）50-80%為高血壓病人，常于40歲以后發(fā)病，多發(fā)生于遠端；
　２）結締組織遺傳性缺陷導致主動(dòng)脈中層囊性退變，如馬方綜合征（近端夾層）及Ehlers-Danlos綜合征；
病因
　３）某些先天性心臟病：如主動(dòng)脈縮窄、二頁(yè)式主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈發(fā)育不全等；
　４）炎癥：如梅毒性主動(dòng)脈炎、巨細胞性主動(dòng)脈炎、肉芽腫性血管炎等；
　５）胸部損傷、介入性檢查和治療時(shí)插管損傷等。
病 因
5）少見(jiàn)病因：Noonan綜合征、Turner綜合征、主動(dòng)脈縮窄、二葉式主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈發(fā)育不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、巨細胞性主動(dòng)脈炎，肉芽腫性血管炎、粥樣斑塊破裂、外傷、導管并發(fā)癥等。
分型
DeBakey 分型：
　Ⅰ型：病變起于升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈弓擴展至降主動(dòng)脈，此型最多見(jiàn)；
　Ⅱ型：局限于升主動(dòng)脈，多見(jiàn)于馬凡氏綜合征患者；
　Ⅲ型：從降主動(dòng)脈開(kāi)始向遠端擴展，也可向近端擴展至主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈。
分型
Daily 分型：
　Ａ型：近端夾層累及升主動(dòng)脈或擴展到降主動(dòng)脈，或遠端夾層逆向擴展累及主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈者，內膜破口多在升主動(dòng)脈近端，故又稱(chēng)為近端型；
　Ｂ型：夾層開(kāi)口于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下且僅向遠端降主動(dòng)脈擴展者。

臨床表現
疼痛：見(jiàn)于９０％的夾層患者。特點(diǎn)有
　１）突發(fā)，一開(kāi)始即達高峰；
　２）劇烈，病人輾轉不安，常規劑量的**等鎮痛劑不能完全緩解疼痛；
　３）持續：可持續數天；
　４）移動(dòng)：常從前胸近胸骨處開(kāi)始，隨著(zhù)夾層的擴展疼痛部位發(fā)生移動(dòng)；
　５）伴隨癥狀：惡心、嘔吐、冷汗。

臨床表現
休克及血壓變化：
　１）約1/3患者有面色蒼白、冷汗、脈搏細速等休克的臨床表現，但血壓并無(wú)明顯降低；
　２）約1/5近端夾層患者可出現低血壓，可能與心包填塞有關(guān)；
　３）夾層累及頭臂動(dòng)脈可引起假性低血壓；
　４）夾層累及腎動(dòng)脈可使舒張壓顯著(zhù)增高（可達130mmHg以上。
臨床表現
其他系統癥狀：
　１）心血管系統：主動(dòng)脈關(guān)閉不全的雜音；累及冠脈（常為右冠）引起AMI；破入心包引起心包填塞；夾層破入右房引起連續性雜音；上腔靜脈受壓出現上縱隔綜合征；一過(guò)性或持久性的脈搏缺失。
　
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