克羅恩病（CD）是一種消化道的慢性炎性腸病（IBD），可累及口腔至肛門(mén)的任何消化道階段。克羅恩病（CD）具有臨床表現多樣但缺乏特異性、自然病程長(cháng)以及病情反復等特點(diǎn)。克羅恩病（CD）的確切病因及發(fā)病機制至今未明。有研究發(fā)現，克羅恩病（CD）可能與基因改變、腸道微生態(tài)改變、環(huán)境因素、飲食習慣以及熬夜、吸煙等相關(guān)。

    目前的治療策略主要包括針對病因的干預措施（例如糾正不良生活習慣、藥物治療、營(yíng)養支持等）以及針對癥狀的外科干預措施。雖然傳統的外科手術(shù)可以完全或部分地消除癥狀，但也為病人帶來(lái)身體上的傷害。由于克羅恩病（CD）患者在出現腸梗阻、消化道出血、腸穿孔的同時(shí)常合并營(yíng)養不良、貧血以及腹腔感染等情況，因此手術(shù)對克羅恩病（CD）患者有很大的風(fēng)險，而且也會(huì )增加患者的痛苦。

    以下就克羅恩病（CD）外科治療的新觀(guān)念做簡(jiǎn)要綜述。

    一、克羅恩病（CD）外科治療手段新認識

    隨著(zhù)外科醫師對克羅恩病（CD）認識的不斷深入，人們也意識到，手術(shù)在解決克羅恩病（CD）并發(fā)癥的同時(shí)也帶來(lái)了一系列的問(wèn)題，因而克羅恩病（CD）的外科適應癥范圍正在逐步縮小。尤其是隨著(zhù)近年來(lái)生物制劑的研發(fā)及應用，使得克羅恩病（CD）的外科治療日趨減少。

    目前研究者認為，外科治療克羅恩病（CD）的適應癥主要包括梗阻、出血、穿孔、腹腔膿腫、癌變以及藥物治療無(wú)效等。但外科治療并不等同于開(kāi)刀，內鏡下擴張、經(jīng)皮穿刺引流、內鏡下止血等均屬于外科干預手段。

    臨床研究表明，有相當比例的患者在接受內鏡下擴張術(shù)后梗阻癥狀得以消除。此外，內鏡下止血的效果可靠，在影像學(xué)引導下經(jīng)皮穿刺引流對腹腔膿腫患者的效果也很確切。上述干預措施可避免部分克羅恩病（CD）患者接受開(kāi)腹及腸管切除術(shù)。

    內鏡下球囊擴張術(shù)的適應癥主要包括短段（＜4cm）直線(xiàn)形狹窄，在不合并瘺管及新生物且內鏡能夠到達者中，其治療成功率達71%~100%，而并發(fā)癥發(fā)生率＜10%。

    經(jīng)皮穿刺引流治療克羅恩病（CD）并發(fā)腹腔膿腫具有創(chuàng )傷小、恢復快、費用低、效果確切等優(yōu)點(diǎn)。患者在經(jīng)皮穿刺、雙套管持續沖洗引流后，很快能夠進(jìn)行鼻飼腸內營(yíng)養治療。在經(jīng)皮穿刺置管引流效果不佳的情況下，宜采取損傷控制措施——腹腔引流+回腸造口術(shù)。

    二、堅持損傷控制理念

    對克羅恩病（CD）患者進(jìn)行外科處理時(shí)應堅持損傷控制理念。手術(shù)的目的是迅速消除癥狀和防止病情進(jìn)展。在條件不允許的情況下，應盡量減少手術(shù)創(chuàng )傷，迅速控制病情，并縮短手術(shù)時(shí)間、簡(jiǎn)化操作流程和降低并發(fā)癥風(fēng)險，以便為下一次確定性手術(shù)創(chuàng )造條件。

    應用損傷控制理念首先要明確手術(shù)的目的，從而避免走入誤區。對于復雜型克羅恩病（CD）患者，手術(shù)旨在挽救生命。當手術(shù)條件不成熟時(shí)，不可一味追求手術(shù)完美，而應采用階段性手術(shù)方式，即一期造口，二期吻合。造口術(shù)可迅速緩解患者癥狀并降低術(shù)后復發(fā)風(fēng)險。

    手術(shù)并不一定要切除病變腸管，而且某些病變腸管并不需要全部切除，其目的旨在消除梗阻、去除瘺管或腹腔感染灶。此外，術(shù)中不必切除腸系膜腫大的淋巴結，以免損傷血管。在行腸吻合術(shù)時(shí)，應避免使用絲線(xiàn)，宜用可吸收線(xiàn)，因為腸道細菌可沿著(zhù)絲線(xiàn)進(jìn)入腸壁而誘發(fā)炎癥。寬大的側側吻合術(shù)是目前推薦的克羅恩病（CD）病變腸管切除后的吻合方式，其較端端吻合更能減少腸道內容物的淤積并延遲術(shù)后吻合口的復發(fā)時(shí)間（圖）。

    目前的研究表明，切除病變的范圍以及切緣的病理形態(tài)學(xué)與克羅恩病（CD）術(shù)后復發(fā)并無(wú)直接相關(guān)性。克羅恩病（CD）患者一般不能接受短路手術(shù)，因為曠置的腸管仍會(huì )發(fā)生潰瘍、出血甚至癌變。

    三、重視圍術(shù)期管理，把握手術(shù)時(shí)機

    克羅恩病（CD）的外科治療不單單是手術(shù)技巧的問(wèn)題，還要特別重視圍手術(shù)期的管理以及手術(shù)時(shí)機的把握。

    在圍手術(shù)期要盡量撤除激素的使用，加強營(yíng)養支持并改善患者的營(yíng)養狀況。激素使用以及患者營(yíng)養不良會(huì )顯著(zhù)增加手術(shù)風(fēng)險并提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而圍手術(shù)期的營(yíng)養支持則能顯著(zhù)減少克羅恩病（CD）患者的術(shù)后并發(fā)癥。

    在用外科手段緩解克羅恩病（CD）患者的癥狀后，還要重視對術(shù)后復發(fā)的預防，因為幾乎所有的克羅恩病（CD）患者都會(huì )出現術(shù)后復發(fā)，外科切除病變腸管并不等同于治愈克羅恩病（CD）。研究發(fā)現，克羅恩病（CD）術(shù)后復發(fā)的高危因素包括年輕、術(shù)后短期內即出現外科并發(fā)癥、吸煙、使用激素、超過(guò)兩次手術(shù)史以及穿透性病變等。對于有上述高危因素的患者，更應關(guān)注術(shù)后復發(fā)的預防。

    目前常用于防止克羅恩病（CD）復發(fā)的藥物包括5-氨基水楊酸以及硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤等。研究發(fā)現，術(shù)后服藥時(shí)間的長(cháng)短與術(shù)后復發(fā)率具有一定的相關(guān)性。

    四、心得分享

    外科治療克羅恩病（CD）要遵循以下原則：在保證最小創(chuàng )傷的前提下，最大程度地緩解癥狀，還要重視手術(shù)時(shí)機、手術(shù)方式、損傷控制技術(shù)以及圍手術(shù)期的管理等，并盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)應關(guān)注術(shù)后維持治療以及延長(cháng)緩解時(shí)間。