一、青少年特發(fā)性脊柱側凸標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側凸（ICD-10：M41.1）

    行側凸后路矯形術(shù)（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療常規-骨科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。

    1.病史：患者就診年齡10-18歲，可伴有心、肺功能受損。評價(jià)患者的健康狀況及性成熟程度，其母親妊娠期的健康狀況，妊娠前三月內有無(wú)服藥史，懷孕分娩過(guò)程中有無(wú)并發(fā)癥等；家族中其他人員脊柱畸形的情況。

    2.體格檢查：
    （1）畸形情況描述：側彎類(lèi)型，雙肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形，腰部對稱(chēng)情況，軀干偏移，C7-S1距離，身高、坐高，脊柱活動(dòng)度；
    （2）病因查體：皮膚的色素病變，背部有無(wú)毛發(fā)及囊性物，各個(gè)關(guān)節的活動(dòng)性，完整的神經(jīng)系統查體，測量雙下肢絕對長(cháng)度及相對長(cháng)度，骨盆傾斜情況。

    3.輔助檢查：
    （1）X線(xiàn)檢查：需要拍攝站立位脊柱正側位像、臥位左右彎曲相。必要時(shí)加拍牽引像、支點(diǎn)彎曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像。畸形部位脊柱CT及三維重建。X線(xiàn)測量包括：端椎、頂椎、應用Cobb氏法測量側彎度數、椎體旋轉度的測定，Risser征測量；
    （2）有神經(jīng)癥狀者可選擇行NCV、肌電圖或其他神經(jīng)電生理檢查；必要時(shí)行脊髓造影、造影后CT或全脊柱MRI檢查以鑒別其他類(lèi)型脊柱側凸；
    （3）手術(shù)前可檢查肺功能、心臟功能或血氣分析檢查等。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《臨床診療指南-骨科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。

    1.診斷青少年特發(fā)性脊柱側凸明確。
    2.手術(shù)治療指征：
    （1）支具治療期間，側凸仍然呈進(jìn)行性加重，側凸度數＞40°，建議手術(shù)治療；
    （2）胸椎側凸Cobb氏角大于40°，患兒發(fā)育尚未成熟，隨訪(fǎng)發(fā)現Cobb氏角有增加趨勢可進(jìn)行手術(shù)；
    （3）胸椎側凸Cobb氏角大于40°，伴進(jìn)行性胸椎前凸，肺功能已受影響的患兒應當手術(shù)矯正；
    （4）胸椎側凸Cobb氏角大于40°，發(fā)育成熟，隨訪(fǎng)發(fā)現側凸有明顯進(jìn)展，應當手術(shù)治療；
    （5）側凸度數大于50°，即使發(fā)育雖已成熟，可考慮手術(shù)治療；
    （6）腰段或胸腰段側凸Cobb氏角大于35°，隨訪(fǎng)進(jìn)行性加重，軀干失平衡及嚴重背痛的患兒應當手術(shù)矯正。
    3.手術(shù)包括矯形和植骨。
    4.無(wú)手術(shù)禁忌癥。

    （四）標準住院日為≤20天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：M41.1青少年特發(fā)性脊柱側凸疾病編碼。
    2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）≤5天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規+鏡檢；
    （2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
    （2）胸部X線(xiàn)平片、心電圖、心肺功能檢查；
    （3）骨科X線(xiàn)檢查：站立位脊柱正側位像、臥位左右彎曲相；
    （4）畸形部位脊柱CT+三維重建。

    2.根據患者病情可選擇的檢查項目：
    （1）MRI；
    （2）牽引像、支點(diǎn)彎曲像、Ferguson像；
    （3）脊髓造影；
    （4）神經(jīng)電生理檢查；
    （5）血氣分析。

    （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

    1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
    2.術(shù)前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。

    （八）手術(shù)日為入院第≤6天。

    1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：脊柱側凸矯形、后路矯形內固定，植骨融合，必要時(shí)行截骨術(shù)和胸廓成型術(shù)。
    3.手術(shù)內植物：可根據病人具體情況選用椎弓根螺釘、椎板鉤、椎弓根鉤、橫突鉤、連接棒、橫連結、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。
    4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；必要時(shí)使用止血藥、激素（甲強龍、地塞米松）。
    5.輸血：根據術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸或輸注血制品。
    6.術(shù)中必須使用神經(jīng)電生理功能監測。

    （九）術(shù)后住院恢復≤14天。

    1.必須復查的項目：血常規、脊柱正側位X線(xiàn)檢查。
    2.必要時(shí)復查的項目：凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心肺功能、CT、MRI。
    3.術(shù)后用藥：
    （1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；
    （2）術(shù)后鎮痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》（《中華骨科雜志》。2008年1月。28卷。1期）；
    （3）術(shù)后必要時(shí)使用激素：地塞米松、甲強龍等；
    （4）根據病人具體情況選擇使用預防并發(fā)癥的藥物。
    4.術(shù)后必要時(shí)制作支具。

    （十）出院標準。

    1.切口：愈合好，無(wú)感染征象，或可在門(mén)診處理的未完全愈合切口。
    2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.合并癥：本病可能合并其他疾病，患者術(shù)前心肺功能障礙，術(shù)前準備及檢查時(shí)間可能延長(cháng)。患者術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙，如截癱、不全癱，術(shù)后恢復時(shí)間延長(cháng)，可適當延長(cháng)住院時(shí)間，但不以神經(jīng)功能完全恢復為出院標準。
    2.本病因畸形程度不同及發(fā)病年齡差異，可能需要分期手術(shù)治療。
    3.并發(fā)癥：術(shù)后可能出現神經(jīng)系統癥狀，需要延長(cháng)治療時(shí)間。
    4.內植物選擇：根據矯形方法選用不同內植物。
    5.植骨融合選擇：根據術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。

    二、青少年特發(fā)性脊柱側凸臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側凸（ICD-10：M41.1）

    行側凸矯形、內固定、植骨融合術(shù)（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）

    患者姓名：           性別：    年齡：    住院號：      門(mén)診號：

    住院日期：   年  月  日   出院日期：   年  月  日    標準住院日 ≤20天

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