一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10:M48.03）

    行椎管減壓或加用內固定、植骨融合（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療常規-骨科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。

    1.病史：主要癥狀包括腰腿痛、間歇性跛行，可能伴馬尾神經(jīng)癥狀，無(wú)血管源性跛行。
    2.體征：可出現下肢感覺(jué)、運動(dòng)、反射改變；直腿抬高試驗陽(yáng)性或陰性；無(wú)下肢缺血的陽(yáng)性體征。
    3.輔助檢查：影像學(xué)檢查有相應階段的退變、神經(jīng)壓迫的表現。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《臨床診療常規-骨科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）。

    1.退變性腰椎管狹窄癥診斷明確。
    2.手術(shù)治療指征：腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效。
    3.無(wú)手術(shù)禁忌證。
    4.手術(shù)治療：手術(shù)方案主要為椎管減壓，根據情況可加用內固定、植骨融合。
    （1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；
    （2）內固定、植骨融合包括后外側固定植骨融合或椎體間融合。

    （四）標準住院日為≤12天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：M48.03退變性腰椎管狹窄癥編碼。
    2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）≤4天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規；
    （2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
    （3）胸部X線(xiàn)平片、心電圖；
    （4）影像學(xué)檢查：臥位或站立位腰椎正側位、動(dòng)力位像；腰椎CT和/或MRI檢查。

    2.根據患者病情可選擇的檢查項目：如脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X線(xiàn)片、心肺功能檢查、肌電圖、雙下肢血管彩色超聲等。

    （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

    1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
    2.術(shù)前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。

    （八）手術(shù)日為入院第≤5天。

    1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉或椎管內麻醉。
    2.手術(shù)方式：后路腰椎管減壓，根據情況選用內固定植骨融合，必要時(shí)行椎體間融合。
    3.手術(shù)內植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。
    4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強龍、地塞米松），必要時(shí)使用止血藥。
    5.根據畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監測。
    6.輸血：視術(shù)中具體情況而定。

    （九）術(shù)后住院恢復≤7天。

    1.必須復查的項目：血常規、腰椎正側位片。
    2.必要時(shí)復查的項目：CT或MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。
    3.術(shù)后用藥：
    （1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；
    （2）術(shù)后抗凝： 參考《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南》，對于高齡（年齡＞60歲）患者可考慮術(shù)后12-24小時(shí)后給予抗凝治療；
    （3）術(shù)后鎮痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》（《中華骨科雜志》。2008年1月。28卷。1期）；
    （4）術(shù)后必要時(shí)使用激素：地塞米松、甲強龍等；
    （5）根據病人具體情況選擇使用預防并發(fā)癥的藥物。
    4.必要時(shí)制作術(shù)后支具。

    （十）出院標準。

    1.切口：愈合好，無(wú)感染征象，或可在門(mén)診處理的未完全愈合切口。
    2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.合并癥：本病多為高齡，可能合并其他疾病，如患者術(shù)前心肺功能障礙等，導致術(shù)前檢查和準備時(shí)間延長(cháng)。
    2.并發(fā)癥：本病術(shù)后可能出現心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統癥狀，導致術(shù)后治療時(shí)間延長(cháng)。
    3.內植物選擇：根據矯形方法選用不同內植物。
    4.植骨融合選擇：根據術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。

    二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10：M48.03）

    行椎管減壓或加用內固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）

    患者姓名：           性別：    年齡：    住院號：      門(mén)診號：

    住院日期：   年  月  日   出院日期：   年  月  日    標準住院日 ≤12天

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