徐蔚海，男，漢族，副主任醫師副教授現工作于北京協(xié)和醫院神經(jīng)科。

    2012天壇國際腦血管病會(huì )議于6月29～7月1日在北京國家會(huì )議中心召開(kāi)。我們采訪(fǎng)了北京協(xié)和醫院神經(jīng)內科徐蔚海教授。

    愛(ài)愛(ài)醫網(wǎng)友問(wèn)：缺血性卒中/TIA血管檢查專(zhuān)家共識是基于什么情況下制定的？該共識的推出對于廣大醫生臨床診療有什么幫助呢？不知道專(zhuān)家是怎么看待的呢？

    徐蔚海教授：2009年6月，美國卒中協(xié)會(huì )（ASA）在Stroke上發(fā)布了TIA的新定義：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。這一定義認為有無(wú)梗死是鑒別診斷TIA或腦梗死的惟一依據，而不考慮癥狀持續時(shí)間。此外，新定義還將脊髓缺血導致的急性短暫性神經(jīng)功能缺損也歸人TIA的范疇。ASA在2009年新指南中也提出了“急性神經(jīng)血管綜合征（acute neurovascular syndrome）”的概念，用于描述在急性期尚未或不能確定是TIA或腦梗死的腦缺血事件。

    從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過(guò)程的不同階段。建議在急診時(shí)，對癥狀持續≥30 min者，應按急性缺血性卒中流程開(kāi)始緊急溶栓評估，在4.5 h內應考慮溶栓治療。

    在有條件的醫院，建議盡可能采用彌散加權磁共振（DWI）作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現腦急性梗死證據，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據，則無(wú)論發(fā)作時(shí)間長(cháng)短均不再診斷為T(mén)IA。對無(wú)急診DWI診斷條件的醫院，盡快、盡可能采用其他結構影像學(xué)檢查，對于24h內發(fā)現腦相應部位急性梗死證據者，診斷為腦梗死，未發(fā)現者診斷為臨床確診TIA。

    對于社區為基礎的流行病學(xué)研究，鑒于常規采用組織學(xué)標準診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數據的可比性和延續性，建議仍采用傳統24h的定義，診斷為臨床確診TIA。

    判斷導致TIA的病因和可能的發(fā)病機制，只有找到病因，才有可能做出最適宜的治療和預防措施。全面的檢查及評估應包括：

    1.一般檢查：評估包括心電圖、全血細胞計數、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測定。

    2.血管檢查：所有TIA患者均應盡快進(jìn)行血管評估，可利用CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和數字減影血管造影（DSA）等血管成像技術(shù)進(jìn)行血管檢查。頸動(dòng)脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）也可發(fā)現顱內外大血管病變。DSA是頸動(dòng)脈行動(dòng)脈內膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)治療（CAS）術(shù)前評估的金標準。

    3.側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于判斷是否存在低灌注及指導治療有一定價(jià)值。

    4.易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲、血管內超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監測有助于對動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評價(jià)。

    5.心臟評估：疑為心源性栓塞時(shí)，或45歲患者頸部和腦m管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應盡快進(jìn)行多種心臟檢查。當最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時(shí)，應該進(jìn)行長(cháng)程心電監測或Hoher。對于懷疑TIA的患者（尤其是其他檢查不能確定病因時(shí)），應行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識別這些情況可能改變治療決策。

    6.根據病史做其他相關(guān)檢查。

    傳統觀(guān)點(diǎn)認為T(mén)IA是良性、可逆性腦缺血綜合征，復發(fā)風(fēng)險低于腦梗死。然而，研究表明，TIA患者早期發(fā)生卒中的風(fēng)險很高07J，TIA患者7d內的卒中風(fēng)險為4％～10％，90d卒中風(fēng)險為10％～20％（平均為11％）。而急性卒中90d內卒中復發(fā)的風(fēng)險為2％一7％。此外，TIA患者不僅易發(fā)生腦梗死，也易發(fā)生心肌梗死和猝死。90d內TIA復發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險高達25％。因此，TIA是嚴重的、需緊急干預的卒中預警事件，是最為重要的急癥，同時(shí)也是二級預防的最佳時(shí)機，必須重視。而目前我國TIA的診治領(lǐng)域低估、誤判現象嚴重；住院率僅約為6％，遠低于發(fā)達國家30％左右的比例。