房室旁路超常傳導-浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院

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房室旁路超常傳導 
浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院心內科 吳 祥

超常傳導(supernormal conduction) 系指心臟細胞受抑制時(shí)出現的一過(guò)性反常傳導改善現象。
該現象可發(fā)生在心臟傳導系統的任何部位，但臨床上以束支及房室交界處多見(jiàn)，罕見(jiàn)發(fā)生在肯氏束內。 
房室旁路超常傳導典型病例
患者女性，33歲，因反復心悸胸悶17年，活動(dòng)后氣急1年入院。1月前曾昏厥一次。家族中無(wú)類(lèi)似病史。
查體：T 36.2℃，P 60次/min，R 20次/min，BP 95/75mmHg (1mmHg = 0.133 kPa)。神志清，無(wú)紫紺，心律60次/min，律不齊，心界向左擴大，未聞及病理性雜音，肺清，腹軟，肝脾未觸及，下肢輕度浮腫。 
圖1 12導聯(lián)心電圖示：竇性心律，完全性房室傳導阻滯，完全性A 型預激綜合征，偶見(jiàn)室性早搏。
圖2 動(dòng)態(tài)心電圖記錄：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，三度房室傳導阻滯，  預激綜合征。A行有一房性早搏，B行有一室性早搏。
圖3 動(dòng)態(tài)心電圖記錄。A：竇性心動(dòng)過(guò)緩，室性逸搏（VE）。B：  竇性心動(dòng)過(guò)緩，室性逸搏（VE），室性融合波（F）。
圖4 動(dòng)態(tài)心電圖記錄。A：竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，室性早搏， 室性逸搏。B：短串室速，室性融合波。
圖5 模擬II導聯(lián)示：房室通道高度阻滯（僅4次下傳），旁路 2:1~3:2下傳，偶見(jiàn)房性反復搏動(dòng)。
圖6 模擬II導聯(lián)示：竇性心律，房室通道高度阻滯，旁路2:1阻滯。
圖7 模擬II導聯(lián)示：竇性心律，房室通道高度阻滯，交界性逸搏  及逸搏心律，旁路幾乎阻滯（僅2次下傳），旁路前向超常傳導。
本例心電圖診斷
竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇性反復搏動(dòng)。
A型完全性預激，旁路前向傳導二度—高度阻滯，偶見(jiàn)旁路逆向傳導及前向超常傳導。
二度—高度—三度房室傳導阻滯。
室性早搏、室性逸搏、短串室速、室性融合波。
房室交界性逸搏及逸搏心律。
不典型室內傳導阻滯。
房室旁路超常傳導機理
房室旁路電生理特征
房室旁路與正常房室結組織的電生理特性不同，而與普通心肌類(lèi)似，屬于快反應纖維，傳導速度快且固定，通常表現為“全或無(wú)”傳導形式，快速的心房沖動(dòng)要么傳導，而無(wú)傳導延緩，要么突然阻斷，在心房率較快時(shí)則可出現2:1傳導阻滯，卻不會(huì )出現頻率依賴(lài)性傳導速度遞減特征，故如出現二度Ⅰ型房室傳導關(guān)系，可排除房室旁路的存在。 
短不應期旁路
大部分房室旁路不應期較短（約≤350ms），且可隨前一心動(dòng)周期的縮短而縮短，即心律越快旁路不應期越短，但缺乏心室保護作用。因此，當心房率過(guò)快時(shí)旁路能允許全部或大部分激動(dòng)傳入心室，可引起危險的快速心室率，尤其是在預激伴發(fā)房顫時(shí)，房室旁路前傳有效不應期＜270ms，稱(chēng)為超短不應期旁路，容易產(chǎn)生快心室率反應，甚至可惡化為心室顫動(dòng)而危及生命。 
短不應期旁路的臨床意義
短不應期旁路的電生理特征為不應期短、傳導速度快、無(wú)遞減性傳導表現，它是預激綜合征并發(fā)折返性反復性心動(dòng)過(guò)速及房顫時(shí)，發(fā)生快速心室反應的電生理學(xué)基礎。 
長(cháng)不應期旁路的概念
Rosenbaum等發(fā)現，有些具有房室旁路的患者僅在心律較慢時(shí)才出現預激的心電圖表現，而在心律加快時(shí)預激波消失。電生理研究發(fā)現，此種房室旁路具有相當長(cháng)的不應期，其順傳的不應期可長(cháng)達600-1000ms，甚至更長(cháng)，因此作者提出長(cháng)不應期房室旁路的概念。 
長(cháng)不應期旁路的電生理特征
長(cháng)不應期旁路的電生理特征為不應期長(cháng)、傳導速度慢、且有類(lèi)似房室結組織的頻率依賴(lài)性及遞減性傳導特點(diǎn)，可呈現快頻率依賴(lài)性3相阻滯和慢頻率依賴(lài)性4相阻滯。遞減性傳導僅表現在單向傳導如前向傳導或逆向傳導，很少呈雙向性遞減性傳導。 
長(cháng)不應期旁路的臨床意義
長(cháng)不應期旁路的這些特征可解釋間歇性預激和隱匿性預激。現已證實(shí)，旁路也具有自律性功能，可形成各種自律性異位激動(dòng)，如起源于旁路的早搏、并行心律及逸搏或逸搏心律。 
理論上，凡可發(fā)生傳導阻滯的部位均有發(fā)生超常傳導的可能，故推測房室旁路超常傳導可能由肯氏束慢旁路形成。

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