一、原發(fā)性甲狀腺機能亢進(jìn)癥臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為原發(fā)性甲狀腺機能亢進(jìn)癥（ICD -10：E05.0）

    行甲狀腺次全切除手術(shù)（ICD-9-CM-3:06.3902）。

    （二）診斷依據。

    根據《中國甲狀腺疾病診治指南》（中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )編著(zhù)，2008年第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛生出版社，2005年第1版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛生出版社，2008年第7版）。

    1.臨床甲亢癥狀和體征。
    2.甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實(shí)）。
    3.血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高。
    4.眼球突出和其他浸潤性眼征。
    5.脛前粘液性水腫。
    6.甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽(yáng)性。

    以上標準中，1、2、3項為診斷必備條件，4、5、6項為診斷輔助條件。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《中國甲狀腺疾病診治指南》（中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )編著(zhù)，2008年第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛生出版社，2005年第1版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛生出版社，2008年第7版）。

    甲狀腺次全切除手術(shù)適用于：
    1.甲亢長(cháng)期藥物治療無(wú)效或效果不佳的；
    2.甲亢甲狀腺藥物或131碘放射性核素治療后復發(fā)；
    3.甲狀腺較大對周?chē)K器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫；
    4.疑似與甲狀腺癌并存者；
    5.妊娠期甲亢藥物控制不佳者，可以在妊娠中期（13-24周）進(jìn)行手術(shù)。

    （四）標準住院日為5-8天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10 E05.0原發(fā)性甲狀腺機能亢進(jìn)癥疾病編碼。

    2.有手術(shù)指征患者；

    3.患者的甲亢病情穩定，術(shù)前準備有兩種方法，可在門(mén)診完成：
    （1）術(shù)前應用抗甲狀腺藥物基本控制甲亢癥狀后，改服2周碘劑，再進(jìn)行手術(shù)；
    （2）對癥狀較輕的患者開(kāi)始即用碘劑，2-3周后甲亢癥狀得到基本控制，可進(jìn)行手術(shù)；

    4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準備1-2天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規、尿常規、便常規+潛血；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線(xiàn)檢查；
    （4）甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白；
    （5）請耳鼻喉科會(huì )診了解聲帶情況。

    2.根據患者病情可選擇：
    （1）氣管正側位；
    （2）肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血氣分析等；
    （3）甲狀腺同位素掃描、甲狀腺B超。

    （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

    按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行。通常不需預防用抗菌藥物。

    （八）手術(shù)日為入院第3-4天。

    1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉、局麻或頸叢麻醉。
    2.手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)。
    3.術(shù)中用藥：麻醉常規用藥。
    4.輸血：根據術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
    5.病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。

    （九）術(shù)后住院恢復2-5天。

    1.生命體征監測，嚴密觀(guān)察有無(wú)出血及甲狀腺危象等并發(fā)癥發(fā)生。
    2.視具體情況盡早拔除尿管、引流管。
    3.指導患者術(shù)后飲食。
    4.實(shí)驗室檢查：必要時(shí)復查血常規、血生化、甲狀腺功能等。

    （十）出院標準。

    1.無(wú)切口感染、引流管拔除。
    2.生命體征平穩，可自由活動(dòng)。
    3.飲食恢復，無(wú)需靜脈補液。
    4.無(wú)需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)前檢查提示甲亢癥狀未能有效控制，則暫緩手術(shù)。
    2.術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等，轉入相應路徑。
    3.合并胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開(kāi)胸手術(shù)。
    4.術(shù)后出現并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。

    二、原發(fā)性甲狀腺機能亢進(jìn)癥臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為原發(fā)性甲狀腺機能亢進(jìn)癥（ICD-10：E05.0）

    行甲狀腺次全切術(shù)（ICD-9-CM-3:06.3902）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門(mén)診號：        住院號：

    住院日期：      年   月  日     出院日期：     年   月  日   標準住院日：5-8 天

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