在免疫抑制劑使用過(guò)程中，HBV再激活的發(fā)病率與病死率均非常高，是目前公認可預防的不良結果。近期《胃腸病學(xué)》（Gastroenterology）雜志在線(xiàn)發(fā)表了由美國胃腸病學(xué)會(huì )（AGA）制定的《免疫抑制治療中乙肝病毒再激活的預防及治療指南》。現對該指南主要內容作一綜述，詳情如下：

    指南摘要

    世界上估計有4億人存在慢性乙肝病毒感染。過(guò)去的20年里，美國乙肝病毒急性感染的發(fā)病率有了大幅下降，這主要是免疫治療的結果。此外，有效的抗病毒治療藥物的出現控制了病毒血癥，并且有望治愈這一疾病。[1,2]

    自發(fā)病毒清除的患者或接受抗病毒治療的患者都存在HBV再次激活的風(fēng)險。最近明顯的發(fā)現，HBV再次激活的相對風(fēng)險與免疫抑制治療藥物的類(lèi)型有關(guān)。該指南和技術(shù)評審[3]為治療者評估風(fēng)險和開(kāi)始聯(lián)合抗HBV治療指明了方向。他們也說(shuō)明了停用免疫抑制治療藥物后這些藥物的使用時(shí)間。

    治療推薦

    所有治療這些患者的臨床醫生必須閱讀這些指南，從而更好的理解抗病毒預防用藥的條款。再次激活的相對風(fēng)險需要根據所使用的免疫抑制藥物來(lái)分類(lèi)。

    高危患者（預計HBV再次激活的發(fā)生率>10%）：

    》 應用抑制B細胞的藥物（例如rituximab,ofatumumab）治療乙肝表面抗原陽(yáng)性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；》 應用蒽環(huán)霉素衍生物（例如，doxorubicin,epirubicin）治療的乙肝表面抗原陽(yáng)性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；》 應用中等劑量（每天10-20mg的強的松或等量的其他皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物）或高劑量（每天>20mg的強的松或等量的其他皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物）的皮質(zhì)類(lèi)固醇治療≥4周的乙肝表面抗原陽(yáng)性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；推薦：在停用免疫抑制藥物治療后繼續抗病毒治療至少6個(gè)月，如為抑制B細胞的藥物，則需要繼續抗病毒治療至少12個(gè)月。

    中度危險的患者（預計HBV再次激活的發(fā)生率在1%-10%之間）：

    》 應用腫瘤壞死因子α抑制劑（例如etanercept,adalimumab,certolizumab,infiximab）治療的乙肝表面抗原陽(yáng)性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；》 應用其他細胞因子或整合素抑制劑（例如abatacept,ustekinumab,natalizumab和vedolizumab）治療的乙肝表面抗原陽(yáng)性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；》 應用酪氨酸激酶抑制劑（例如imatinib,nilotinib）治療的乙肝表面抗原陽(yáng)性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；》 應用低劑量（每天<10mg的強的松或等量的其他皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物）的皮質(zhì)類(lèi)固醇治療≥4周的乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；》 應用中等劑量（每天10-20mg的強的松或等量的其他皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物）或高劑量（每天>20mg的強的松或等量的其他皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物）的皮質(zhì)類(lèi)固醇治療≥4周的乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；》 應用蒽環(huán)霉素衍生物（例如，doxorubicin,epirubicin）治療的乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；推薦：提供抗病毒治療而不是監測復發(fā)。在停用免疫抑制藥物治療后繼續抗病毒治療至少6個(gè)月。

    低危患者（預計HBV再次激活的發(fā)生率在<1%）

    》 應用傳統的免疫抑制藥物（例如，azathioprine,6-mercaptopurine,methotrexate）治療的乙肝表面抗原陽(yáng)性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；》 關(guān)節內應用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的乙肝表面抗原陽(yáng)性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；》 應用任何劑量的口服皮質(zhì)類(lèi)固醇≤1周的乙肝表面抗原陽(yáng)性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者或乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；》 應用低劑量（每天<10mg的強的松或等量的其他皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物）的皮質(zhì)類(lèi)固醇治療≥4周的乙肝表面抗原陰性、乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者；推薦：不常規應用抗病毒預防用藥。

    預防性治療或監測的推薦

    該指南是用于存在HBV再次激活風(fēng)險的患者預防用藥的選擇。拉米夫定雖然是一線(xiàn)用藥，但是在應用時(shí)藥物抵抗的發(fā)生率很高，尤其是用藥超過(guò)1年以上的患者。推薦是進(jìn)行免疫治療并且滿(mǎn)足以上標準的患者應用不像拉米夫定那么容易出現藥物抵抗的藥物。

    該指南還討論了選擇應用HBV DNA濃度監測作為存在HBV再次激活風(fēng)險的患者開(kāi)始抗病毒治療的信號。選擇預防用藥時(shí)，總的再次激活率相對較低。現在還未確定DNA監測的最適當的時(shí)間間隔。

    觀(guān)點(diǎn)

    這一討論只是一種綜述，并不能代替指南的閱讀。進(jìn)行免疫抑制治療或生物治療的醫生必須知道HBV再次激活的相對風(fēng)險。應該根據指南為患者量身定做降低風(fēng)險的策略，從而使HBV再次激活的風(fēng)險最小化，并使HBV相關(guān)并發(fā)癥和死亡率降低最低。

    參考文獻

    1.Lok JS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology. 2009;50:661-662. Abstract2.Liw YF, Kao JH, Piratvisuth T, et al. Asian- Pacific consensus on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. 2012;6:531-561.

    3.Perillo RP, Gish R, Falck-Ytter YT. American Gastroenterological Association Institute technical review on prevention and treatment of hepatitis B virus reactivation during immunosuppressive drug therapy. Gastroenterology. 2015;148:221-244. Abstract

     編譯自：New Guidelines for Managing Hepatitis B Reactivation During Immunosuppressive Therapy.Medscape,2015.