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蛛網(wǎng)膜下腔出血
北京世紀壇醫院
神經(jīng)外科

第一部分
蛛網(wǎng)膜下腔出血
（subarachnoidhemorrhage,SAH）
概述
是指顱內腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱(chēng)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。
占腦卒中的6%～8%。

【病因】
病因頻度（%）CT顯示出血的部位特征性表現
動(dòng)脈瘤破裂85基底池或無(wú)出血
非動(dòng)脈瘤性中腦周?chē)鲅?0基底池CT示出血
不常見(jiàn)病因5
動(dòng)脈夾層分離（透壁性）基底池發(fā)病前有頸部外傷或疼痛
后組腦神經(jīng)麻痹/小腦*
腦動(dòng)靜脈畸形腦表面CT常可見(jiàn)血管性病變
硬膜動(dòng)靜脈瘺基底池有顱骨骨折史
脊髓周?chē)苄圆∽兓壮叵骂i部或背部疼痛、放射
痛或脊髓功能缺損
膿毒性動(dòng)脈瘤通常位于表面病史，發(fā)病前發(fā)熱或不適
垂體卒中常無(wú)視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)功能
缺損，CT示腺
濫用可卡因基底池或腦表面病史
外傷（無(wú)挫傷）基底池或腦表面病史
原因不明

(一）顱內動(dòng)脈瘤
以動(dòng)脈瘤的位置分為：頸內A系占90%，椎基A系占10%。
顱內多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以?xún)蓚€(gè)多見(jiàn)，亦有三個(gè)以上者。
動(dòng)脈瘤破裂的危險因素：
年齡偏大
動(dòng)脈瘤的大小和部位
既往發(fā)生過(guò)由于動(dòng)脈瘤導致的SAH（危險因素增加11倍）
動(dòng)脈瘤家族史
高血壓
吸煙（增加11倍）
中到大量飲酒
使用可卡因
身材瘦長(cháng)
懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）

（二）非動(dòng)脈瘤性中腦周?chē)鲅?br /> 發(fā)生于20歲以上，多在60~70歲時(shí)發(fā)病。
1/3的患者癥狀出現前有大強度的活動(dòng)。
臨床：頭痛發(fā)作較A瘤性出血更常呈漸進(jìn)性（數分而不是數秒），意識喪失和局灶性癥狀少見(jiàn)，但僅是短暫性的。約1/3的患者有短暫性遺忘。起病時(shí)癲癇發(fā)作可以排除此診斷。
CT：漏出的血液局限于中腦周?chē)哪X池內，出血的中心緊鄰中腦前方。出血不會(huì )蔓延到大腦外側裂或大腦縱裂前部。側腦室后角也可沉積一些血液，但明顯的腦室內出血或出血蔓延至腦實(shí)質(zhì)內則提示動(dòng)脈瘤性出血，應排除這種特殊情況。
預后良好，恢復期短。

【臨床表現】
1.年齡及性別
2.誘因及先兆癥狀發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數可在安靜狀態(tài)下發(fā)病（12%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴重頭痛-預警性頭痛，其特點(diǎn)：
頭痛可在任何部位，可單側也可雙側。
約50%發(fā)生在大量SAH之前
通常突然起病，
通常存在1天或2天，但也可持續數分鐘至數小時(shí)或2周不等。
70%出現伴隨癥狀和體征
大約30%病例有惡心和嘔吐；
30%患者有頸部疼痛和僵硬；
15%有視覺(jué)改變，如視物模糊或雙影；
20%的有運動(dòng)或感覺(jué)障礙；

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