糖尿病腎病的治療

    糖尿病腎病（DN）是糖尿病引發(fā)的微血管病變。糖尿病引發(fā)全身微血管病變時(shí)，腎臟作為糖尿病常見(jiàn)受累器官之一，出現腎小球毛細血管基底膜增厚伴透明樣物質(zhì)沉積，引起毛細血管通透性增加，最終導致腎臟發(fā)生彌漫性或結節性的腎小球硬化。因此，臨床中多將由糖尿病并發(fā)的腎小動(dòng)脈硬化、腎小球硬化及腎盂腎炎，統稱(chēng)為糖尿病性腎臟病變，簡(jiǎn)稱(chēng)糖尿病腎病；通常所指的糖尿病腎病主要是由糖尿病微小血管病變引起的腎小球硬化。

    嚴格控制糖尿病是治療糖尿病腎病的基礎。一旦出現腎病，應該積極控制促使腎病發(fā)展的危險因素，特別是在糖尿病腎病的早期，積極的藥物治療對延緩疾病的進(jìn)展具有重要意義。

    一、控制血糖

    長(cháng)期的高血糖癥是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，良好的血糖控制可顯著(zhù)降低糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險。有報道提示Ⅰ型糖尿病患者嚴格控制血糖可使微白蛋白尿發(fā)生率減少39%。一旦發(fā)展至顯性蛋白尿期，控制意義就小了，但仍有觀(guān)察顯示可使臨床蛋白尿發(fā)生率降低54%。可見(jiàn)控制血糖對延緩DN發(fā)生的重要性。

    臨床常用的口服降糖藥物包括五大類(lèi)：① 磺脲類(lèi)藥物：主要降糖機制為促進(jìn)胰島素的分泌。②雙胍類(lèi)：主要作用于胰島外組織，抑制腸壁對葡萄糖的吸收，抑制糖異生。③α-葡萄糖苷酶抑制劑：主要通過(guò)抑制小腸上段的α-糖苷酶活性，減慢寡糖和單糖的吸收。④胰島素增敏劑：近年發(fā)現噻唑烷二酮類(lèi)衍生物具有直接增加胰島素敏感性的作用。噻唑烷二酮類(lèi)的匹格列酮和羅格列酮可降低胰島素抵抗，后者通過(guò)與過(guò)氧化物酶增生體激活受體7結合改善胰島β細胞的功能。⑤非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑：可使胰島素快速釋放，有效降低餐后血糖，在每次進(jìn)餐前即刻口服，又稱(chēng)餐時(shí)血糖調節劑。該類(lèi)藥作用時(shí)間短，較少引起低血糖，且主要通過(guò)胃腸道排泄，伴腎功能損害者也能使用。

    二、控制血壓

    高血壓可引起腎臟損害，反之，腎臟損害也會(huì )加重高血壓；降壓治療對于改善腎小球濾過(guò)率很重要，要盡可能使血壓降至130/80 mmHg以下；在糖尿病早期，治療高血壓可能比控制血糖更為重要，但兩者要同時(shí)進(jìn)行。

    2.1 血管緊張素轉換酶抑制劑

    糖尿病合并高血壓首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）進(jìn)行治療。ACEI可用于DN的不同時(shí)期，對糖尿病患者的腎臟起保護作用。

    2.2 鈣離子拮抗劑

    具有降壓、保護腎臟的作用，還可以減弱腎小球損害及延緩腎小球硬化的進(jìn)展。但由于具有一定的負性肌力作用，患有重度心力衰竭的DN患者應慎用。

    2.3 利尿劑

    長(cháng)期較大劑量使用利尿劑可引起血糖、血脂及血尿酸增高，血鉀降低。因此，對于應用利尿劑治療糖尿病合并高血壓存在爭議。