病歷摘要

    女，23歲。2年前無(wú)明顯誘因出現畏寒、發(fā)熱（T38.0℃）、盜汗、乏力，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，當地醫院診斷為上呼吸道感染，抗菌治療后癥狀可緩解，以后約每2個(gè)月發(fā)作1次，1年前始約每月發(fā)作1次，伴雙下肢結節性紅斑、口腔潰瘍，無(wú)關(guān)節疼痛，2d前出現畏寒、發(fā)熱，T40℃，伴雙膝關(guān)節疼痛、雙下肢結節性紅斑、口腔潰瘍、盜汗、乏力，外院查血象高（WBC11.3×109/L,N0.717），診斷為風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性關(guān)節炎，予青霉素治療2d,無(wú)明顯效果。入院時(shí)查體：T40.0℃，急性熱性病容，心、肺、腹部無(wú)陽(yáng)性體征。全身散在數十個(gè)綠豆至蠶豆大小結節性紅斑，以小腿居多，部分高出皮面，無(wú)鱗屑，壓痛明顯，壓之褪色。輔助檢查：血WBC9.8×109/L,N0.671,Hb88g/L;ESR55mm/h;結核抗體陽(yáng)性；結核菌素試驗強陽(yáng)性；ASO、RF、雙鏈DNA抗體、肥達氏反應、外斐氏反應均陰性；胸片示右上肺結核；腹部B超、心電圖均正常。診斷為右上肺繼發(fā)性結核，結核風(fēng)濕癥，無(wú)痰，初治，轉至傳染科行短程方案抗結核治療（2SHRZ/4HR），同時(shí)加用強的松5mg,3次/d,2d后體溫降至正常，4d后關(guān)節疼痛癥狀緩解，7d后皮膚結節性紅斑逐漸消退，帶藥出院，繼續抗結核治療至滿(mǎn)療程（6個(gè)月），復查胸部X線(xiàn)片，結核病灶完全吸收。

    討論

    結核風(fēng)濕癥又稱(chēng)Poncet綜合征、結核變態(tài)反應性關(guān)節炎等，是由結核毒素介導的Ⅲ型變態(tài)反應，青壯年女性多見(jiàn)，男、女之比為1∶2.57。其主要表現有：（1）結核中毒癥狀。（2）關(guān)節變態(tài)反應：多發(fā)性關(guān)節炎，關(guān)節紅、腫、熱、痛，關(guān)節腔積液，可有游走性關(guān)節痛，抗風(fēng)濕治療無(wú)效。（3）皮膚變態(tài)反應：先出現皮下結節，后演變?yōu)榻Y節性紅斑，好發(fā)于小腿，反復出現，是本病最常見(jiàn)的皮損。（4）黏膜變態(tài)反應：口腔黏膜潰瘍，男女生殖器黏膜潰瘍，頑固不愈。（5）眼變態(tài)反應：皰疹性角膜結膜炎多見(jiàn)。（6）心臟變態(tài)反應：心悸，心電圖ST-T改變，P-R間期延長(cháng)，房室傳導阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)速，心律不齊，但不侵犯心內膜與心瓣膜。有以上變態(tài)反應表現的患者，結核菌素試驗陽(yáng)性或強陽(yáng)性，X線(xiàn)骨關(guān)節無(wú)骨質(zhì)損害，肺內外有結核病灶，抗結核治療顯效快，可以確診為結核變態(tài)反應性疾病。

    本例患者為青年女性，有發(fā)熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀，有皮膚、關(guān)節、口腔黏膜等部位的變態(tài)反應表現，結核抗體陽(yáng)性，結核菌素試驗強陽(yáng)性，胸部X線(xiàn)片發(fā)現結核病灶，抗結核治療顯效快，故診斷明確。但該患者在院外多次誤診，主要原因為對該病缺乏足夠認識，對明顯的結節性紅斑視而不見(jiàn)，忽視必要的常規檢查，比如結核菌素試驗、胸部X線(xiàn)片檢查等。我們體會(huì )：臨床工作中應該提高對本病的認識能力，掌握關(guān)節、皮膚等部位受損與結核變態(tài)反應的內在聯(lián)系，對臨床上始終未發(fā)現結核病灶的“風(fēng)濕病”，經(jīng)足量抗風(fēng)濕治療半個(gè)月以上無(wú)效者，應常規作結核菌素試驗，以免延誤診斷、治療。