新近，美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì )(NLA)頒發(fā)了血脂異常管理建議(草案)。由于此指南性文件在2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南頒發(fā)后不久浮***面，必將受到更為廣泛的關(guān)注。作為美國血脂異常領(lǐng)域的專(zhuān)門(mén)學(xué)術(shù)機構，NLA專(zhuān)家的立場(chǎng)將會(huì )在該領(lǐng)域產(chǎn)生重要影響。

    這一專(zhuān)家建議要點(diǎn)主要包括以下方面：

    1.繼續強調以致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇(非HDL-C與LDL-C)為主要干預靶點(diǎn)。專(zhuān)家組認為非HDL-C比LDL-C更適于作為主要干預目標，故優(yōu)先推薦;

    2.繼續強調以改善生活方式為基石、以他汀類(lèi)藥物為主要手段的綜合干預策略;

    3.根據患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險確定干預強度;

    4.以下4組患者屬于A(yíng)SCVD高危或極高危人群：(1)1型或2型糖尿病，(2)慢性腎病(≥3期)，(3)LDL-C≥190mg/dL(4.9mmol/L)，(4)確診ASCVD者。這些患者無(wú)需風(fēng)險評估，可以直接予以他汀治療;

    5.其他患者需要根據所并存的危險因素與靶器官損害情況進(jìn)行CVD風(fēng)險評估。ASCVD的主要危險因素包括：(1)男性≥45歲，女性≥55歲，(2)早發(fā)冠心病家族史(一級親屬中男性患病年齡<55歲、女性<65歲，(3)目前吸煙，(4)高血壓或正在接受降壓藥物治療，(5)HDL-C降低，男性<40mg/dL，女性<50mg/dL;

    6.ASCVD風(fēng)險分層方案如下：

    (1)很高危：a.確診ASCVD，b.糖尿病伴≥2個(gè)ASCVD主要危險因素或靶器官損害;

    (2)高危：a.糖尿病伴0-1個(gè)ASCVD主要危險因素，b.3或4期慢性腎病，c.LDL-C≥190mg/dL，d.同時(shí)存在≥3個(gè)主要ASCVD危險因素，e.10年冠心病風(fēng)險性≥10%。(中危與低危略)

    7.降膽固醇治療目標值：

    a.極高危：非HDL-C<100mg/dL或LDL-C<70mg/dL;

    b.高危、中危與低危：非HDL-C<130mg/dL或LDL-C<100mg/dL;

    8.他汀治療強度分類(lèi)：

    高強度他汀(LDL-C降幅≥50%)——阿托伐他汀40(80)mg或瑞舒伐他汀20(40)mg

    中等強度他汀(LDL-C降幅30%-50%)——阿托伐他汀10(20)mg，氟伐他汀80mg，洛伐他汀40mg，匹伐他汀2-4mg，普伐他汀40(80)mg，瑞舒伐他汀(5)10mg，辛伐他汀20(40)mg

    9.對于經(jīng)過(guò)強化生活方式干預后非HDL-C或LDL-C不能達標者，可啟動(dòng)中等強度或高強度他汀治療。合理的方法是：起始治療選擇中等強度他汀，根據需要逐漸調整他汀強度直至達到目標值;

    10.基線(xiàn)膽固醇水平嚴重升高者，藥物治療可能難以達到前述目標值，此時(shí)可將非HDL-C或LDL-C降低之50%作為替代目標。

    解析

    與2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南相比，NLA血脂異常管理建議的主要區別在于：

    (1)更加突出非HDL-C作為干預目標(ACC/AHA不建議采用此目標)

    (2)繼續保留降膽固醇目標值

    (3)更加強調生活方式干預的基石地位

    (4)ASCVD危險分層方案明顯不同

    (5)為ASCVD低危、中危、高危患者的降膽固醇目標值給出了同樣的推薦，即非HDL-C<130mg/dL或LDL-C<100mg/dL

    (6)關(guān)于他汀治療強度的選擇，更傾向于首選中等強度的他汀治療，必要時(shí)逐漸增加治療強度

    (7)首先強調非HDL-C或LDL-C達到特定目標，確實(shí)難以達標者將其降低50%作為替代指標

    (8)認為他汀之外的其他類(lèi)型調制藥物仍具有較為重要的臨床地位。

    在血脂異常防止方面，不同學(xué)術(shù)機構的美國學(xué)者所擁有與面對的研究證據相同，但由于對現有證據的理解與認知不同，所做出的相關(guān)推薦建議也有很大差異。相對而言，NLA建議更為務(wù)實(shí)、穩妥，其中一些觀(guān)點(diǎn)值得我國借鑒。