一、病歷摘要

    患者55 歲，男性，因心前區疼痛2h 于11：30 左右就診于我院急診科，給予硝酸甘油、抗栓等治療癥狀略好轉。于12：00 心內科會(huì )診，診斷考慮NSTEMI，考慮患者癥狀緩解、心電圖基本回復正常，收入CCU 病房，沒(méi)有進(jìn)行急診造影。住院后給予抗凝、抗血小板、倍他樂(lè )克、硝酸甘油等藥物治療，病情尚穩定，直至當天23 ：30 患者無(wú)明顯誘因再次出現胸痛、出汗、血壓下降至75/60mmHg，在給予多巴胺升壓的同時(shí)查ECG，示V4 ～ V5 ST 段壓低2 ～ 3mm。考慮病情反復，向家屬交代病情后進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影。

    冠狀動(dòng)脈造影結果：可見(jiàn)左主干分叉處為四分叉，左主干末端斑塊，管腔狹窄30% ～ 40%、前降支開(kāi)口至中段彌漫性狹窄，最重開(kāi)口和中段狹窄80% ～ 90%，開(kāi)口斑塊邊緣不規則；第一中間支開(kāi)口至中段彌漫性狹窄80% ～ 90% ；第二中間支發(fā)出后完全閉塞；回旋支開(kāi)口狹窄60% 左右（如圖1），右冠迂曲未見(jiàn)明顯狹窄（如圖2）。術(shù)中血壓在多巴胺持續作用下維持在90mmHg 左右。
 

    圖1 冠狀動(dòng)脈造影
 

    圖2  冠狀動(dòng)脈造影
 

    病變復雜，左主干分叉病變，因患者及家屬強烈拒絕CABG，因此決定介入治療。

    先經(jīng)左側股動(dòng)脈送入IABP 球囊導管，按1 ：1 進(jìn)行反搏。于右側股動(dòng)脈置入7F 動(dòng)脈鞘，送入7FEBU3.5 指引導管，試圖將2 根BMW 和2 根Runthrough 導絲分別送入4 支血管，回旋支血管送導絲困難，嘗試2 ～ 3min 未成功后放棄回旋支血管保護。應用2.0/15mm 球囊擴張第二中間支閉塞血管和LAD開(kāi)口及近中段病變，閉塞血管開(kāi)通后，于LAD-LM 依次置入3.0/24mm、3.0/18mm 支架，支架近端進(jìn)入LM 末端。重復造影可見(jiàn)血流通暢，兩種間支血管雖然有明顯狹窄，但未行急診處理（見(jiàn)圖3）。帶IABP 返回病房。

    逐漸停用多巴胺，在術(shù)后3 天停用IABP，血壓控制在120 ～ 130mmHg。

    術(shù)后第6 天重復造影，結果如圖4 ：
 

    圖3  二次造影
 

    圖4  二次造影
 

    第二中間支近段彌漫性狹窄，最重60% 左右，第一中間支狹窄同前；于第一中間支置入2.5/36mm 支架，支架近端在中間支開(kāi)口，最后應用3.5/15mm、2.5/15mm 分別在LM-LAD 和LM-第一中間支進(jìn)行對吻擴張。最終結果如圖5，最終術(shù)式為T(mén) 支架（圖6）。
 

    圖5  對吻擴張