前兩天，本地發(fā)生了一起醫療事故，因普通胰島素用量超大導致患者低血糖性死亡，具體事件如下，患者既往有冠心病病史，每次住院醫院都會(huì )輸活血擴管的藥物以及心臟極化液治療，本次患者發(fā)病以后，患者女兒托在醫院上班的護士同學(xué)，在醫院購買(mǎi)葡萄糖注射液，丹紅注射液，及心臟極化液，（即普通胰島素、硫酸鎂注射液、氯化鉀注射液），回家后可能因為沒(méi)看懂醫囑，在配制極化液時(shí)，把400U普通胰島素全部加入10%葡萄糖注射液250ML，患者輸注極化液后自覺(jué)眼前發(fā)黑，全身處冷汗，隨后嗜睡，家屬以為患者冷，就蓋被子讓其入睡，液體輸完以后發(fā)現患者不對，撥打120急救，120接診醫生到場(chǎng)后發(fā)現患者已經(jīng)死亡，了解情況后發(fā)現配制極化液時(shí)，將一只400U普通胰島素全部加入10%葡萄糖注射液250ml，并且給患者輸完，考慮是胰島素使用超量，導致藥物性低血糖引起的死亡。為此家屬痛苦不已，才知道簡(jiǎn)單的輸液導致親人死亡。

此次事件一發(fā)生，等于給本地醫療界發(fā)生一次“地震”，上到衛生局，下到各家大小醫院，都在學(xué)習整頓用藥安全，旨在學(xué)習和汲取教訓，嚴格杜絕院外輸液，院外治療，非院內藥物不得擅自使用等等。各家醫院都根據自己醫院實(shí)際情況進(jìn)行相應的整頓和學(xué)習。

從事件中我們可以看出，首先，對于非醫學(xué)專(zhuān)業(yè)類(lèi)人士，我們不應該給其使用液體類(lèi)藥物帶回家，尤其是普通胰島素，氯化鉀等高風(fēng)險的藥物，首先因為非醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的人對無(wú)菌技術(shù)不了解，可能在配置藥物過(guò)程中造成污染，引起輸液反應或者其他情況；另外，沒(méi)有藥物使用安全性的意識，很容易出現安全性問(wèn)題，第三，對醫囑看不懂，尤其是醫學(xué)類(lèi)單位，像ml，U等精確度較高的藥物，很容易出現超量和少量。第四，不懂并發(fā)癥或者特殊情況的處理，輸液過(guò)程得不到安全的監視。所以，對于一些特殊的藥品，哪怕口服藥物，也不建議在院外使用。

從這次事件中讓我回想起以往臨床上發(fā)生的醫療事件，大夫誤把門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液20ml寫(xiě)成氯化鉀注射液20ml，護士也沒(méi)有發(fā)現錯誤，按醫囑把20ml氯化鉀加到250ml液體給患者輸，患者疼痛不易，后發(fā)現錯誤，及時(shí)換掉后沒(méi)有發(fā)生事故；護士把氨溴索口服液當成氨溴索注射液加進(jìn)液體瓶中給患者輸注，事后大夫發(fā)現口服液找不見(jiàn)，最后在配藥室垃圾桶中找見(jiàn)口服液殘瓶，萬(wàn)幸的是患者沒(méi)有出現不適癥狀。類(lèi)似的事件很多很多，所以，再次提醒同仁們，一定要注意醫療安全，避免常規性錯誤出現，風(fēng)險就在身邊，稍微馬虎就可能釀成大禍。