1月8日，衛計委在官方發(fā)布《關(guān)于印發(fā)上消化道出血等內科12個(gè)病種縣級醫院版臨床路徑的通知》衛辦醫政發(fā)〔2012〕156號，現全文轉載如下。

　　各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局：

　　按照深化醫藥衛生體制改革有關(guān)工作安排，我部繼續推進(jìn)臨床路徑管理工作，在總結臨床路徑管理試點(diǎn)工作經(jīng)驗的基礎上，結合我國縣級醫院醫療實(shí)際，組織有關(guān)專(zhuān)家研究制定了上消化道出血、十二指腸潰瘍出血、胃潰瘍合并出血、胃十二指腸潰瘍、輕癥急性胰腺炎、反流食管炎、肝硬化腹水、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、腦梗死、病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續狀態(tài)等縣級醫院12個(gè)常見(jiàn)內科病種的臨床路徑。現印發(fā)給你們，請各省級衛生行政部門(mén)結合當地醫療實(shí)際，在我部制定的臨床路徑原則內，指導轄區內縣級醫院細化各病種的臨床路徑并組織實(shí)施。縣級醫院開(kāi)展臨床路徑管理工作時(shí)應當參照本通知下發(fā)的縣級醫院版臨床路徑實(shí)施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發(fā)的臨床路徑（2009年-2012年版）實(shí)施。請及時(shí)總結臨床路徑管理工作經(jīng)驗，將有關(guān)情況反饋我部醫政司。

　　一、上消化道出血臨床路徑標準住院流程

　　（一）適用對象。

　　第一診斷為上消化道出血（ICD-10：K92.204）。

　　（二）診斷依據。

　　根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內鏡雜志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防止共識（2008，杭州）》(《內科理論與實(shí)踐》2009,4:152–158)。

　　1.有嘔血和/或黑便。

　　2.有心悸、惡心、軟弱無(wú)力或眩暈、昏厥和休克等失血性周?chē)h(huán)衰竭、貧血、氮質(zhì)血癥及發(fā)熱表現。

　　3.胃鏡檢查確診為上消化道出血，且僅需藥物治療者。

　　（三）治療方案的選擇。

　　根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內鏡雜志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防止共識（2008，杭州）》(《內科理論與實(shí)踐》2009,4:152–158)。

　　1.一般治療：臥床休息及維持生命體征平穩，必要時(shí)輸血補充血容量。

　　2.應用各種止血藥物、抑酸藥物、保護胃粘膜藥物。

　　3.內鏡等檢查明確病因后，采取相應診斷病因的治療（轉出本路徑，進(jìn)入相應的臨床路徑）。

　　（四）標準住院日為7-10日。

　　（五）進(jìn)入路徑標準。

　　1.第一診斷必須符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病編碼。

　　2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無(wú)胃鏡禁忌者。

　　3.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

　　（六）住院期間檢查項目。

　　1.必需的檢查項目：

　　（1）血常規、尿常規、大便常規＋潛血；

　　（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；

　　（3）胸部X線(xiàn)檢查、心電圖、腹部超聲；

　　（4）胃鏡檢查。

　　2.根據患者病情可選擇的檢查項目：抗核抗體、ANCA等自身抗體檢查；DIC相關(guān)檢查；感染性疾病篩查（需輸血患者）等。

　　（七）治療方案與藥物選擇。

　　1.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度，囑禁飲食、臥床休息并嚴密監測患者的生命體征，必要時(shí)通知病危。

　　2.建立快速靜脈通道，補充血容量。

　　3.對有活動(dòng)性出血或出血量較大的患者，必要時(shí)應置入胃管進(jìn)行胃內冷開(kāi)水降溫及正腎素的血管收縮治療。

　　4.輸血指征：

　　（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低≥30mmHg，或心律>120次/分。

　　（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指征可適當放寬。

　　5.抑酸藥物：

　　（1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預防出血。

　　（2）H2受體拮抗劑(H2RA)僅用于出血量不大、病情穩定的患者。

　　（3）維生素C、維生素B6促進(jìn)粘膜修復及止吐藥物的應用。

　　6.生長(cháng)抑素、垂體后葉素：必要時(shí)選用。

　　7.必要時(shí)可以選用止血藥；中醫中藥治療。

　　8.內鏡檢查：

　　（1）系上消化道出血病因的關(guān)鍵檢查，須爭取在出血后24–48小時(shí)內進(jìn)行。

　　（2）應積極穩定循環(huán)和神志狀況，為內鏡治療創(chuàng )造條件，檢查過(guò)程中酌情監測心電、血壓和血氧飽和度。

　　（八）出院標準。

　　經(jīng)內鏡檢查發(fā)現出血已經(jīng)停止，但未明確出血病灶者，全身情況允許時(shí)可出院繼續觀(guān)察。

　　1.生命體征平穩，尿量正常。

　　2.恢復飲食，無(wú)再出血表現。

　　（九）變異及原因分析。

　　1.因內鏡檢查而造成并發(fā)癥（例如穿孔、誤吸），造成住院時(shí)間延長(cháng)。

　　2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統

病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟病），建議進(jìn)入該疾病的相關(guān)途徑。

　　3.重要器官功能障礙、生命體征不穩定、休克、意識障礙等均屬高危患者，在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手段。

　　4.通過(guò)內鏡檢查已明確出血病因，轉入相應臨床路徑。

　　5.入院后72小時(shí)內不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者，應轉出本路徑。

　　（十）參考費用標準：4000-7000元。

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