背 景

    2007 ACC/AHA指南推薦具有冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）風(fēng)險或患CAD的患者血壓控制目標為＜130/80 mm Hg。2015年更新指南推薦：年齡＞80歲患者的血壓控制目標為＜150/90 mm Hg，CAD、急性冠脈綜合征（ACS）和心衰患者為＜140/90 mm Hg，某些CAD、心肌梗死或卒中患者為＜130/80 mm Hg。

    從＜130/80 mmHg到＜140/90 mmHg

    基于隨機對照試驗（RCT）數據，當前沒(méi)有關(guān)于血壓目標的I類(lèi)推薦。2007指南引用了CAMELOT試驗超聲亞組分析數據，推薦目標為＜130/80 mm Hg。該亞組分析納入的主要是血壓正常的CAD患者，隨機給予氨氯地平、依那普利或安慰劑治療2年，發(fā)現收縮壓在＜120mmHg時(shí)冠脈粥樣硬化體積減小，但在120-140mmHg時(shí)體積無(wú)變化。

    自2007年之后，一項一級預防RCT和一項二級預防RCT沒(méi)有發(fā)現更低的血壓目標能夠使復合心血管事件顯著(zhù)減少。

    ACCORD試驗將4,733名2型糖尿病患者隨機分為兩組，一組為強化降壓組（收縮壓目標＜120mmHg），另一組為標準降壓組（收縮壓目標＜140mmHg）。主要復合終點(diǎn)包括心肌梗死、卒中或心血管死亡，兩組無(wú)顯著(zhù)差異。二次分析顯示，強化降壓組只有卒中風(fēng)險顯著(zhù)降低了。而強化降壓導致不良事件增加，包括低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高鉀血癥和血肌酐水平升高。

    SPS3試驗將3,020例近期發(fā)生腔隙性腦梗死的患者隨機分為強化降壓組（收縮壓目標＜130mmHg）和標準降壓組（收縮壓目標＜130-149mmHg）。結果顯示，兩組主要終點(diǎn)（所有卒中）和次要終點(diǎn)（心梗、血管事件住院或死亡）無(wú)顯著(zhù)差異。目標收縮壓＜130mmHg可顯著(zhù)降低腦出血風(fēng)險，但其他類(lèi)型的卒中風(fēng)險未降低。兩組不良事件無(wú)顯著(zhù)差異，但沒(méi)有報告腎臟不良事件。

    ACCORD試驗和SPS3試驗的事件發(fā)生率均低于預期，兩個(gè)試驗均未發(fā)現強化降壓顯著(zhù)降低心肌梗死或心血管死亡風(fēng)險；兩個(gè)試驗種為了達到強化降壓目標，患者要多服用0.6（SPS3）或1.1（ACCORD）個(gè)藥物。前者發(fā)現所有卒中發(fā)生減少，但后者未發(fā)現，可能是由于前者強化降壓組的血壓降得更低（ACCORD 119 mm Hg；SPS3 127 mm Hg）。

    可能糖尿病或既往有腔梗病史的患者基線(xiàn)風(fēng)險與無(wú)糖尿病或腔梗史但有其他心血管危險因素者不同。SPRINT試驗是由NIH資助的研究，目前正在進(jìn)行中，擬納入9,361無(wú)糖尿病或腔梗史的患者，和ACCORD試驗一樣分為強化降壓組和標準降壓組；其結果預計在未來(lái)幾年內公布。

    血壓目標：一個(gè)數值是否適用于大多數患者？

    直立性低血壓（OH）是為特定患者確定降壓目標值需考慮的重要決定性因素。CAPP試驗對無(wú)OH、收縮壓OH、舒張壓OH和聯(lián)合OH（收縮壓和舒張壓均降低）患者進(jìn)行了比較。在調整風(fēng)險因素后發(fā)現，收縮壓OH和聯(lián)合OH患者與無(wú)OH患者相比卒中風(fēng)險增加（HR分別為1.48和1.53）；舒張壓OH患者與無(wú)OH患者相比心梗風(fēng)險增加（HR 2.04）。

    未來(lái)，個(gè)體化醫療和基因組學(xué)的進(jìn)步可能允許基于心血管表型、采用診室/家庭/24小時(shí)血壓進(jìn)行治療決策。例如，血壓嚴重升高患者的基線(xiàn)心血管風(fēng)險高于血壓中度升高的患者；舒張壓升高的患者與單純收縮期高血壓患者和收縮期-舒張期高血壓患者相比，其心血管風(fēng)險是不同的。生理血壓模式也可預測不同的心血管風(fēng)險，非杓型血壓、清晨高血壓和超杓型血壓與杓型血壓相比風(fēng)險更高。年齡也扮演了重要的角色。老年患者因動(dòng)脈硬化更有可能出現單純收縮期高血壓、舒張壓較低以及直立性低血壓。

    不同的患者，不同的降壓目標

    在缺乏I類(lèi)推薦的情況下，應該采取以下謹慎的策略：

    A. 年齡＜80歲的CAD患者，首個(gè)血壓目標為＜140/90 mm Hg。

    B. 對于能夠耐受＜130/80 mm Hg目標值的CAD患者，應繼續當前的治療。

    C. 對于能夠耐受＜140/90 mm Hg目標值且無(wú)OH的CAD患者，或腎功能或冠脈缺血惡化，可考慮將血壓降到＜130/80 mm Hg。

    D. 對于有出血性卒中既往史或家族史的CAD患者，考慮將血壓降到＜130/80 mm Hg。

    E. 對于CAD特別是心血管風(fēng)險較高者，考慮進(jìn)行24小時(shí)血壓監測以評估血壓晝夜節律模式。

    F. 對于合并OH或年齡＞80歲的CAD患者，血壓目標值應該更高一些。

    G. 對于脈壓差較大和/或舒張壓較低（＜70 mm Hg）的CAD患者，由于J型曲線(xiàn)的問(wèn)題應謹慎地降壓。

    結 論

    最新ACC/AHA指南推薦多數CAD患者血壓目標為＜140/90 mm Hg，但由于缺乏來(lái)自RCT的I類(lèi)證據，指南提供了更多的目標值，根據每個(gè)患者的血壓表型、個(gè)人和家族史及并發(fā)癥情況，靈活選擇。應對OH風(fēng)險進(jìn)行評估，因為OH是***的心血管事件危險因素。未來(lái)的研究方向應該評估個(gè)體化的血壓目標，除了特定的血壓表型和合并疾病還應考慮患者的基線(xiàn)心血管風(fēng)險。