3. 神經(jīng)定位體征

    具很高的診斷價(jià)值，但臨床表現較晚。

    （1） 感覺(jué)減退或消失

    腰背部感覺(jué)神經(jīng)分布，主要為脊神經(jīng)后支支配；椎管內感覺(jué)纖維分布是尤其后支發(fā)出的椎竇神經(jīng)支配，肢體則以脊神經(jīng)前支所組成的神經(jīng)叢發(fā)出的感覺(jué)支支配。所以受累神經(jīng)根支配相應的皮區感覺(jué)障礙可以作為腰椎管內病變的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內外兩種病變之后。因為坐骨神經(jīng)干及其分支受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時(shí)，也會(huì )產(chǎn)生與腰部神經(jīng)根本身受壓一樣的所支配的皮感區域感覺(jué)減退或消失。臨床所見(jiàn)的坐骨神經(jīng)痛與小腿外側的痛覺(jué)過(guò)敏或減退，是椎管內外損害兩者共同所有的體征。

    ①大腿外側皮區。來(lái)自腰叢（L.2、3）神經(jīng)分支。

    ②小腿前內側皮區。來(lái)自腰叢（L.4）神經(jīng)分支。

    ③大腿后外側、小腿外側皮區、足外踝、足背及內側三個(gè)足趾皮區。來(lái)自骶叢（L.5-S.1）神經(jīng)分支。

    ④大腿后側、小腿后側、足底或足外側緣及外側二個(gè)足趾皮區。來(lái)自骶叢（L.5-S.1、2）神經(jīng)分支。

    （2） 肌力減弱

    不同部位肌力減弱反應受累神經(jīng)階段。如股四頭肌肌力減弱反應L.2、3、4階段性受累（伸膝↓）；脛前肌肌力減弱反應L.4階段受累（足背伸↓）；伸拇長(cháng)肌肌力減弱反應L.5階段受累（拇背伸↓）；足跖屈與屈趾肌肌力減弱反應S.1階段受累（足趾跖屈↓）；但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內外病變所共有的體征。臨床上單足支撐軀體動(dòng)作（錦雞站立）可提示S.1神經(jīng)階段受累與否。

    （3） 反射障礙

    下肢的腱反射具較準確的定位意義。在椎管內病變中能確定受累的神經(jīng)階段。膝腱反射降低或消失反應L.3、4階段的病變。跟腱反射降低或消失反應S.1階段的病變。若出現巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象，多為脊髓損害性病變所致。

    4. 俯臥位屈膝伸髖試驗。L.4-5椎間盤(pán)突出刺激壓迫L.5神經(jīng)根，此項試驗可以陽(yáng)性。但是，如L.5-S.1椎間盤(pán)突出刺激壓迫S.1神經(jīng)根，此項試驗不會(huì )引出下肢放射痛，所以能鑒別出L.4-5階段與L.5-S1階段神經(jīng)損害。

    （二） 腰椎管外軟組織損害

    1、 壓痛點(diǎn)與牽涉痛

    （1） 腰臀部壓痛點(diǎn)

    臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn)；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn)；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn)；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn)；臏下脂肪墊壓痛點(diǎn)；內踝下方壓痛點(diǎn)（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點(diǎn)（腓骨長(cháng)、短肌腱及腱鞘）。

    （2） 牽涉痛

    椎竇神經(jīng)或脊神經(jīng)后支分布支配區域的軟組織損害可產(chǎn)生相似于脊神經(jīng)根受累的下肢放散痛。通常放散痛的徑路較模糊，且不一定很遠，少數情況可以抵達肢體末端。

    2、 功能檢查。

    可以對壓痛點(diǎn)進(jìn)行確認，有助于疼痛的定位。

    （1） 直腿抬高試驗：坐骨神經(jīng)緊張；

    （2）屈膝屈髖分腿試驗：內收肌群；

    （3）髖外展試驗：臀中小肌；

    （4）髂脛束緊張試驗；

    （5）髖內旋試驗：梨狀肌；

    （6）骶髂關(guān)節試驗：“4”字試驗、岡司林試驗、愛(ài)利試驗；

    （7）臏下脂肪墊擠壓征；

    （8）麥氏試驗：半月板；

    （9）抽屜試驗：膝關(guān)節交叉韌帶；

    （10）股神經(jīng)緊張試驗。

    三、區別性質(zhì)

    依據臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗室診斷可以明確病變性質(zhì)。

    （一）椎管內疾患

    1、 腫瘤或特異病變

    （1） 腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉移癌（肝、腎、前列腺、卵巢）、脊髓膠質(zhì)細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、動(dòng)靜脈瘤等。

    （2） 畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。

    （3） 脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。

    2、 常見(jiàn)疾患

    （1） 腰椎間盤(pán)突出癥（中央型、側旁型、外側型、極外側型、前方型）。

    （2） 胸腰椎管狹窄癥（先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫源性、混合性）。

    （3） 腰椎滑移癥（導致繼發(fā)性椎管狹窄）。

    （4） 軟組織損害（黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、脂肪結締組織變性攣縮等）。

    （二）椎管外病變

    1、 腫瘤或特異病變

    （1） 脊柱腫瘤、結核、嗜酸性肉芽腫。

    （2） 脊柱損傷后遺癥：擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。

    2、 風(fēng)濕類(lèi)關(guān)節病：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、強直性脊柱炎、骨性關(guān)節炎、李特氏綜合癥、系統性紅斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節炎、皮肌炎及反應性關(guān)節炎、骶髂關(guān)節疾患、股骨頭缺血壞死等。

    3、 臟器疾患和系統性疾患：“肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內分泌疾患（甲狀腺機能減低、糖尿病、醛固酮增多癥）。

    4、 血管疾患：血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈血栓。

    5、 軟組織損害（含肌筋膜痛綜合征、纖維肌痛綜合征）：大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內收肌群、腹側肌群、摑繩肌群、腓腸肌內外側頭、臏下脂肪墊、腓骨長(cháng)短肌、脛后肌群、跗骨竇軟組織及跖腱膜等部位的損傷性無(wú)菌性炎癥反應。

    6、 感染性：帶狀皰疹、淋巴管炎。