中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用 內(nèi)容預(yù)覽： 

    抗菌藥物研發(fā)技術(shù)、臨床試驗結(jié)果和大量臨床經(jīng)驗的最新進展對指南更新提出了方法和建議。作為對以前2002年指南的更迭，我們對最有可能從抗細菌、抗真菌和抗病毒預(yù)防中獲益的腫瘤患者人群制訂了更為明確的定義。而且，根據(jù)表現(xiàn)出的癥狀和體征、潛在腫瘤、治療類型和合并疾病，將中性粒細胞減少患者分為高危或低危感染已成為必不可少的治療流程。推薦將危險分層作為發(fā)熱和中性粒細胞減少患者的治療起點。

    此外，盡管治療流程仍在不斷發(fā)展，但侵襲性真菌感染的早期檢測還是引起了有關(guān)經(jīng)驗性或先發(fā)性抗真菌治療合理使用方面的爭論。立即經(jīng)驗性抗菌治療的適應(yīng)癥沒有變化。以發(fā)熱和中性粒細胞減少為表現(xiàn)的所有患者都應(yīng)迅速無誤地接受針對革蘭氏陽性和革蘭氏陰性病原菌的抗菌治療，這種作法仍然正確。

    最后，我們要指出的是，所有專家組成員均來自于美國和加拿大的各個機構(gòu)；因此，這些指南是在北美實踐背景下制訂的。一些建議可能不適用于可用抗菌藥物、主要病原菌及/或醫(yī)療相關(guān)經(jīng)濟狀況存在差異的北美以外地區(qū)。不論場所如何，保持臨床警覺和立即治療都是治療發(fā)熱和/或感染中性粒細胞減少患者的通用方法

    化療引起中性粒細胞減少期間出現(xiàn)的發(fā)熱可能是嚴重潛在性感染存在的唯一征象，因為炎癥的癥狀和體征通常表現(xiàn)得不再明顯。醫(yī)生必須清醒地知道，中性粒細胞減少期間發(fā)熱患者的感染危險、診斷方法和所需的抗菌治療。隨著時間的推移，在過去四十年中，發(fā)熱和中性粒細胞減少、感染預(yù)防、診斷及治療流程也相應(yīng)地隨著臨床證據(jù)和經(jīng)驗而被予以制訂、指導(dǎo)和修改。

    美國傳染病學(xué)會發(fā)熱和中性粒細胞減少指南旨在為不斷發(fā)展的流程提供合理的總結(jié)。下面是2010年指南更新的推薦總結(jié)。有關(guān)方法、背景和支持各個推薦的證據(jù)總結(jié)，詳細描述見指南全文。發(fā)熱和中性粒細胞減少患者評估及治療指南推薦:

    Ⅰ.危險評估的作用及發(fā)熱和中性粒細胞減少高危和低危患者的識別:1. 應(yīng)對有發(fā)熱表現(xiàn)者進行嚴重感染并發(fā)癥的危險評估（A-Ⅱ）。危險評估可確定經(jīng)驗性抗菌治療類型（口服或靜脈給藥）、治療場所（住院或門診）和抗菌治療療程（A-Ⅱ）。2. 大多數(shù)專家把有預(yù)期較長（時間＞7天）及嚴重中性粒細胞減少（接受細胞毒性化療后中性粒細胞絕對值[ANC]≤100細胞/mm3）和/或明顯的內(nèi)科合并病，包括低血壓、肺炎、新發(fā)腹痛，或神經(jīng)系統(tǒng)變化者認定為高危患者。這類患者應(yīng)首選入院接受經(jīng)驗性治療（A-Ⅱ）。3. 低危患者，包括預(yù)期較短（時間≤7天）的中性粒細胞減少，或無及少有合并病者，適合口服經(jīng)驗性治療（A-Ⅱ）。4. 正式的危險分類可使用多國癌癥支持治療學(xué)會（MASCC）評分系統(tǒng)（B-Ⅰ）。ⅰ.高危患者MASCC評分＜21（B-Ⅰ）。所有按MASCC評分或臨床標(biāo)準(zhǔn)確定為高危的患者，如果還未住院，應(yīng)首選入院接受經(jīng)驗性抗菌治療（B-Ⅰ）。ⅱ.低危患者MASCC評分≥21（B-Ⅰ）。口服和/或門診經(jīng)驗性抗菌治療適用于仔細選擇的低危患者（B-Ⅰ）。Ⅱ. 初次評估期間應(yīng)做的特殊檢查和培養(yǎng):5. 實驗室檢查應(yīng)包括含有白細胞分類和血小板數(shù)量的完整血細胞（**）計數(shù)；血漿肌酐和尿素氮水平測定；電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測定（A-Ⅲ）。6. 推薦至少行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在中心靜脈導(dǎo)管（CVC），一套采集自存在CVC的管腔，另一套同時采集自外周靜脈區(qū)；如果無CVC，應(yīng)送檢不同靜脈穿刺處的兩套血培養(yǎng)檢查（A-Ⅲ）。對于體重＜40kg的患者，血培養(yǎng)量應(yīng)限制在＜1%總血量（通常約為70mL/kg）（C-Ⅲ）。7. 如有臨床指征，應(yīng)取得來自其他可疑感染部位的培養(yǎng)標(biāo)本（A-Ⅲ）。8. 胸片檢查適合于有呼吸道癥狀或體征的患者（A-Ⅲ）。

    高危患者需要住院靜脈應(yīng)用經(jīng)驗性抗菌治療；推薦單用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類藥物，例如頭孢吡肟，碳青霉烯類（美羅培南或亞胺培南-西司他丁），或哌拉西林-三唑巴坦治療（A-Ⅰ）。也可在初始方案基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他抗菌藥物（氨基糖苷類、氟喹諾酮類、和/或萬古霉素）用作有并發(fā)癥（例如低血壓和肺炎）、疑有或確診為抗菌素耐藥時的治療（B-Ⅲ）。

    推薦萬古霉素（或其他抗需氧革蘭氏陽性球菌活性藥物）作為發(fā)熱和中性粒細胞減少時標(biāo)準(zhǔn)初始抗菌治療方案的一部分（A-Ⅰ）。有特定臨床指征，包括疑為導(dǎo)管相關(guān)感染、皮膚和軟組織感染、肺炎、或血液動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)考慮應(yīng)用這些藥物。

    對于有下列抗菌素耐藥微生物感染危險的患者，尤其是患者病情不穩(wěn)定或血培養(yǎng)結(jié)果陽性疑為耐藥細菌感染時，可以考慮修改初始的經(jīng)驗性治療（B-Ⅲ）。這些耐藥微生物包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的革蘭氏陰性細菌和產(chǎn)生碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）在內(nèi)的微生物。危險因素包括以前發(fā)生過感染或有微生物定植及在流行高發(fā)醫(yī)院接受治療。

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