一、高血壓腦出血外科治療臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）

    行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）、《臨床技術(shù)操作規范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。

    1.病史：明確的高血壓病史和急性顱內壓增高癥狀，常出現劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現意識障礙。

    2.體格檢查：根據不同的出血部位，可以出現一些相應的神經(jīng)系統癥狀，如不同程度的偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、瞳孔改變等：
    （1）殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現對側肢體偏癱，嚴重時(shí)可進(jìn)展為昏迷，甚至死亡；
    （2）丘腦出血：一般出現對側半身感覺(jué)障礙，當內囊出血時(shí)也出現偏癱癥狀；
    （3）小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現昏迷而非先出現偏癱；
    （4）腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現對側偏癱，多發(fā)生于上肢，而下肢和面部較輕；頂葉可出現對側半身感覺(jué)障礙；枕葉可出現同側眼痛和對側同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現語(yǔ)言不流利和聽(tīng)力障礙。

    3.輔助檢查：
    （1）頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影
    （2）頭顱MRI掃描：不作為首選檢查，有助于鑒別診斷。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）、《臨床技術(shù)操作規范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。

    1.開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應征：
    （1）患者出現意識障礙，雙側瞳孔不等大等腦疝表現
    （2）幕上血腫量＞30ml，中線(xiàn)構造移位＞5mm，側腦室受壓明顯
    （3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯
    （4）經(jīng)內科保守治療無(wú)效，血腫量逐漸增加，無(wú)手術(shù)絕對禁忌癥。

    2.禁忌癥：
    （1）有嚴重心臟病或嚴重肝腎性能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者
    （2）腦疝晚期。

    3.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應當充分告知風(fēng)險，履行簽字手續，并予嚴密觀(guān)察。

    （四）標準住院日為≤22天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。
    2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；腦疝晚期患者不進(jìn)入此路徑。

    （六）術(shù)前準備（入院當天）。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規、尿常規；
    （2）血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖；
    （4）頭顱CT掃描。

    2.根據患者病情，必要時(shí)DSA、MRI、胸部X線(xiàn)平片進(jìn)行鑒別診斷。

    （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

    （1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：
        ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
        ②對本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
        ③使用本藥前須進(jìn)行皮試。

    （2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：
        ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
        ②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
        ③對本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
        ④使用本藥前須進(jìn)行皮試。

    （3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：
        ①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
        ②對本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

    2.預防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(cháng)至48小時(shí)。

    （八）手術(shù)日為入院當天。

    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：開(kāi)顱血腫清除術(shù)，有條件醫院在顯微鏡下行血腫清除，如血腫破入腦室，阻塞腦脊液循環(huán)，發(fā)生腦積水，同時(shí)行腦室外引流術(shù)。
    3.手術(shù)置入物：顱骨固定材料、引流管系統；
    4.術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。
    5.輸血：根據手術(shù)失血情況決定。

    （九）術(shù)后住院恢復≤21天。

    1.必須復查的檢查項目：術(shù)后24小時(shí)之內及出院前根據具體情況復查頭顱CT，了解顱內情況；化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質(zhì)等。
    2.根據患者病情，可行血氣分析、胸部X線(xiàn)平片、B超等檢查。
    3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。
    4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線(xiàn)，或根據病情酌情延長(cháng)拆線(xiàn)時(shí)間。
    5.術(shù)后根據患者病情行氣管切開(kāi)術(shù)。
    6.術(shù)后早期患肢被動(dòng)功能鍛煉。

    （十）出院標準。

    1.患者病情穩定，生命體征平穩。
    2.體溫正常，與手術(shù)相關(guān)各項化驗無(wú)明顯異常。
    3.手術(shù)切口愈合良好。
    4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩，經(jīng)評估不能短時(shí)間恢復者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉院繼續康復治療。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術(shù)，導致住院時(shí)間延長(cháng)、費用增加。
    2.術(shù)后切口、顱內感染，出現嚴重神經(jīng)系統并發(fā)癥，導致住院時(shí)間延長(cháng)、費用增加。
    3.術(shù)后繼發(fā)其他內、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導致住院時(shí)間延長(cháng)。

    （十二）參考費用標準：

    單純血腫清除費用15000-20000元。

    二、高血壓腦出血臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）

    行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）

    患者姓名：      性別：    年齡：     門(mén)診號：      住院號：

    住院日期：    年     月    日       出院日期：     年      月     日       標準住院日：≤21天

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