在2015年第十八屆全國介入心臟病學(xué)論壇上，華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫院的曾秋棠教授就“ACS患者合并房顫的抗栓治療實(shí)踐”做了精彩介紹。

    一、ACS合并房顫患者特點(diǎn)與抗栓治療困境

    2014年AHA/ACC/HRS房顫指南顯示，ACS患者中合并房顫者比例達10%——21%,即每10例ACS患者中就有1——2例合并房顫。10項ACS臨床研究合并分析表明，房顫顯著(zhù)增加ACS患者短期（1——7天）、長(cháng)期（8天——1年）死亡風(fēng)險1.6——2.3倍。由此可見(jiàn)，ACS合并房顫患者比例高、預后差，臨床上需積極應對。

    房顫血栓為靜脈血栓或“紅色血栓”,富含纖維蛋白和紅細胞，血小板較少。房顫的主要危害在于血栓栓塞并發(fā)癥，抗凝治療主要用于靜脈血栓性疾病的預防和治療。多項RCT證實(shí)口服抗凝劑（OAC）可有效降低中高危房顫患者缺血性卒中風(fēng)險。ACS患者的血栓為動(dòng)脈血栓或“白色血栓”,富含血小板，纖維蛋白相對較少。抗血小板治療用于動(dòng)脈血栓性疾病的預防和治療。指南一致推薦，ACS患者應接受雙聯(lián)抗血小板（如阿司匹林+氯吡格雷）治療12個(gè)月。
 

    由上圖可知ACS合并房顫患者既需要抗凝治療，有需要抗血小板治療（統稱(chēng)為抗栓治療）。抗栓需求與出血風(fēng)險疊加，促成ACS合并房顫抗栓的困境。

    ESC指南建議采用CHA2DS2-VASC評分評估非瓣膜病房顫患者的卒中風(fēng)險。CHA2DS2-VASC=0分，（即<65歲的孤立性房顫），沒(méi)有危險因素的低危患者，不推薦抗栓治療；CHA2DS2-VASC≥2分，推薦OAC治療；CHA2DS2-VASC=1分，建議進(jìn)行有效的卒中預防止療，主要是OAC;抗血小板治療用于拒絕OAC治療的房顫患者。

    ESC指南建議應用HAS-BLED積分評價(jià)房顫患者的出血風(fēng)險，積分≥3分時(shí)提示“出血高危”,出血高危患者在開(kāi)始抗栓治療（不論使用OAC或者抗血小板治療）后需謹慎和定期完成檢查隨訪(fǎng)。

    二、指南對ACS合并房顫患者抗栓的推薦

    ? 2014年AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南

    CHA2DS2-VASc≥2分的房顫患者在接受血運重建（PCI或外科手術(shù)）后應選擇口服抗凝劑+氯吡格雷（75 mg/天）治療。

    ? 2014年ESC/EACTS血運重建指南

    低出血風(fēng)險（HAS-BLED≤2分）的ACS合并房顫患者，不論支架類(lèi)型，起始（N）OAC與阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續6個(gè)月，再轉為（N）OAC與阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月（IIa C）。

    需口服抗凝治療且高出血風(fēng)險（HAS-BLED≥3分）的患者，不論臨床狀況（SCAD或ACS）和支架類(lèi)型（BMS或新一代DES），起始（N）OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續1個(gè)月，再轉為（N）OAC和阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓（IIa C）。

    接受PCI需要口服抗凝治療的ACS患者，不推薦替格瑞洛和普拉格雷作為初始三聯(lián)抗栓的藥物（III C）。

    2014年ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識指出，非瓣膜病房顫合并ACS和/或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗栓治療管理。
 

    ? ACS合并房顫患者臨床抗栓策略

    迄今已有多項RCT研究（ACTIVE W等）驗證，在常規監測INR的情況下，中高危房顫患者長(cháng)期應用華法林可有效降低缺血性卒中風(fēng)險，其療效顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑、阿司匹林及阿司匹林加氯吡格雷。2007年納入29項臨床對照研究（包括中國人群）的薈萃分析結果也肯定了華法林在降低卒中風(fēng)險方面的效果。但華法林治療窗狹窄，效果受到其他藥物代謝與食物的影響。中國房顫患者應用華法林抗栓的比例很低，而使用者中INR達標率僅為1%.多種局限性導致華法林的房顫預防止療現狀不理想。

    三、預防血栓栓塞并發(fā)癥的抗栓策略探討

    阿司匹林+氯吡格雷+OAC

    薈萃分析顯示，三聯(lián)抗栓治療比雙聯(lián)治療能有效降低卒中風(fēng)險，但死亡及心梗風(fēng)險無(wú)顯著(zhù)差異，而出血風(fēng)險明顯增高。丹麥全國性登記研究發(fā)現，三聯(lián)抗栓治療早期及晚期出血風(fēng)險均顯著(zhù)增高。

    新型口服抗凝藥物（NOAC）

    NOAC的面市為預防血栓栓塞并發(fā)癥提供了更多選擇。達比加群酯（RE-LY）、利伐沙班（ROCKET-AF）與阿哌沙班（ARISTOTLE）在非瓣膜性房顫患者中的卒中預防效果不劣于/優(yōu)于華法林，出血風(fēng)險也明顯低于華法林。但由于NOAC上市時(shí)間較短、臨床應用經(jīng)驗有限，它們在瓣膜性房顫、人工瓣膜置換、瓣膜修復術(shù)后患者中的應用價(jià)值及聯(lián)用抗血小板藥物時(shí)的療效與安全性有待進(jìn)一步研究。因此，2014年AHA/ACC/HRS指南尚不推薦NOAC用于A(yíng)CS合并房顫患者。

    新型P2Y12抑制劑

    PLATO研究顯示，替格瑞洛顯著(zhù)降低12個(gè)月血管源性死亡/心梗/卒中風(fēng)險16%,總體出血風(fēng)險與氯吡格雷相當，但增加非CABG相關(guān)大出血風(fēng)險，并增加致命性顱內出血風(fēng)險。TRITON-TIMI 38研究發(fā)現普拉格雷抗血小板療效增強，但增加出血風(fēng)險。長(cháng)期口服抗凝劑的PCI患者加用普拉格雷后出血風(fēng)險高于氯吡格雷。所以指南并未推薦新型抗血小板藥物作為三聯(lián)抗栓藥物之一。

    ? 需長(cháng)期OAC治療ACS患者的抗栓策略

    對于所有ACS患者，持續、規范的12個(gè)月氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療是標準方案。三聯(lián)抗栓相比雙聯(lián)抗栓，能有效降低卒中風(fēng)險，但死亡及心梗風(fēng)險無(wú)顯著(zhù)差異，而出血風(fēng)險顯著(zhù)增高。新型P2Y12抑制劑的出血風(fēng)險同樣引發(fā)關(guān)注。隨著(zhù)ACS患者的抗栓力度增強，其缺血事件減少，而出血并發(fā)癥增多。平衡出血與缺血風(fēng)險，已成為抗栓治療選擇的關(guān)鍵。

    WOEST研究發(fā)現，OAC+氯吡格雷（75 mg/天）治療1年可顯著(zhù)減少出血風(fēng)險達64%;雙聯(lián)治療組預防缺血風(fēng)險不劣于三聯(lián)治療組，且雙聯(lián)組死亡風(fēng)險顯著(zhù)下降。該研究系首個(gè)探討接受OAC治療并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的隨機對照試驗。

    四、總結

    ACS患者合并房顫患者抗栓需求與出血風(fēng)險疊加。ACS合并房顫患者選擇抗栓治療方案之前應充分評估其血栓栓塞和出血風(fēng)險，個(gè)體化選擇抗栓治療方案，使臨床獲益最大化。