一、膽總管結石臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5）

    行膽總管內鏡下取石術(shù)（ICD-9-CM-3：

    （二）診斷依據。

    根據《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社），《消化內鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內、外臨床診療指南

    ⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。

    ⒉輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結石。

    （三）治療方案的選擇。

    根據《臨床技術(shù)操作規范-消化內鏡學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社），《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社），《消化內鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內、外臨床診療指南

    1.急診手術(shù)：急性膽管炎。

    2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng )治療意愿；生命體征穩定；無(wú)重要臟器衰竭表現；能耐受ERCP操作者。

    （四）標準住院日為7-10天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    ⒈第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結石疾病編碼。

    2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）入院第1-2天。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規，尿常規，大便常規＋潛血；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；

    （3）腹部超聲、心電圖、胸片。

    2.根據患者病情可選擇：超聲心動(dòng)、腹部CT 、MRCP等。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。

    2.造影劑選擇：碘過(guò)敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過(guò)敏試驗陽(yáng)性者，選用有機碘造影劑。

    （八）內鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。

    1.操作前應用靜脈鎮靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。

    2.行無(wú)痛內鏡時(shí)，術(shù)中需監測生命體征，術(shù)后要在內鏡室觀(guān)察至清醒，并經(jīng)麻醉醫師同意后返回病房。

    3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。

    4.ERCP術(shù)中明確膽管結石，先行EST或球囊擴張，然后網(wǎng)籃和（或）球囊取石。

    （九）治療后住院恢復3天。

    1.必須復查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。

    2.術(shù)后用藥：應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。

    3.嚴密觀(guān)察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。

    （十）出院標準。

    1.一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。

    2.實(shí)驗室檢查基本正常。

    3.無(wú)需要住院治療的并發(fā)癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.出現并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉入相應臨床路徑。

    2.合并膽道狹窄、占位者轉入相應臨床路徑。

    3.巨大結石需要內鏡下機械或激光碎石，多次鏡下取石等轉入相應臨床路徑。

    4.合并膽囊結石、肝內膽管結石者轉入相應臨床路徑。

    二、膽總管結石臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5）

    行膽總管內鏡下取石術(shù)（ICD-9-CM-3：

    患者姓名：         性別：    年齡：      門(mén)診號：       住院號：

    住院日期：    年  月  日     出院日期：    年   月  日 標準住院日7-10天

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