第20屆美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）年會(huì )于2015年3月12日至14日在美國弗羅里達州的好萊塢舉行。伴隨著(zhù)會(huì )議的舉行，NCCN更新了一系列臨床實(shí)踐指南，其中包括第五版的非小細胞肺癌指南的發(fā)布。整理了該版指南中的預防篩查部分及一線(xiàn)治療，維持治療部分，以饗讀者。

    肺癌的預防及篩查

    肺癌是由工業(yè)生產(chǎn)的易成癮物質(zhì)等致癌物為主要致病因素的一種獨特的疾病。大約有85%?90%的病例是由主動(dòng)或被動(dòng)的（二手）吸煙引起的。為了降低肺癌死亡率，需要從嚴控吸煙開(kāi)始的有效的公共衛生政策。美國FDA負責監管煙草產(chǎn)品，以及其他煙草控制措施的實(shí)施。

    持續吸煙可導致第二原發(fā)癌，并與治療產(chǎn)生的并發(fā)癥、藥物相互作用、其他與吸煙相關(guān)的疾病發(fā)病及生活質(zhì)量的下降相關(guān)，還可縮短壽命。

    美國疾控中心官方報告指出，主動(dòng)吸煙和吸二手煙都可以導致肺癌（http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/pdfs/executivesummary.pd）有證據表明，與吸煙者共同生活、吸二手煙相關(guān)的肺癌風(fēng)險了增加20%至30%.（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44324/）世界衛生組織指出，衛生及相關(guān)部門(mén)應告知每個(gè)人吸煙和二手煙的危害的健康危害及易成癮性，并制定相關(guān)有效的法律法規，以保護所有人免受煙草的危害（www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/）。

    進(jìn)一步的研究指出，肺致癌物質(zhì)的遞送系統中也含有高度成癮性物質(zhì)，尼古丁。

    美國醫療保健研究與質(zhì)量（AHRQ）指南指出，為降低肺癌死亡率，就需要非常多的機構來(lái)提供針對尼古丁成癮患者的識別、咨詢(xún)及治療服務(wù)。

    （www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic）

    目前吸煙或者有吸煙史的患者有很高的肺癌發(fā)病風(fēng)險，預防此類(lèi)患者癌癥風(fēng)險的藥物尚未被研發(fā)。如果可能的話(huà)，應鼓勵這些患者參加相關(guān)的藥物預防肺癌臨床試驗。

    NCCN指南建議對高風(fēng)險吸煙者和有吸煙史者行低劑量CT（LDCT）來(lái)篩查肺癌。（詳見(jiàn)NCCN肺癌篩查指南）。

    指南全文：NCCN臨床實(shí)踐指南：非小細胞肺癌（2015.V5）晚期肺癌

    ●應該考慮采用有最大可能獲益且毒性為醫生及患者都能接受的藥物治療方案作為晚期肺癌的初始治療方案。

    ●可以通過(guò)腫瘤分期，體重減輕，身體狀態(tài)和性別來(lái)預測患者的生存期。

    ●以鉑類(lèi)為基礎的化療可以延長(cháng)生存期，改善臨床癥狀，與最佳支持治療相比有更高的生活質(zhì)量。

    ●非小細胞肺癌的組織學(xué)診斷是選擇系統性化療的重要依據。

    ●新的化療藥物聯(lián)合鉑類(lèi)的化療方案對合適的患者可以獲得很高的總緩解率（≈25%-35%），無(wú)進(jìn)展生存期（4-6個(gè)月），中位生存期（8-10月），1年生存率（30% -40%）及2年生存率（10%-15%）。

    ●除了厄洛替尼用于表皮生長(cháng)因子受體（EGFR）突變陽(yáng)性的患者之外，身體狀態(tài)較差的患者（身體狀態(tài)評分3-4分）不能從細胞毒性化療中獲益，無(wú)論其年齡大小。

    一線(xiàn)治療

    ●對于PS評分 0-1分的晚期或復發(fā)性非小細胞肺癌患者推薦使用貝伐單抗+化療或單純化療。貝伐單抗應用直至疾病進(jìn)展。

    ●厄洛替尼推薦作為EGFR敏感突變患者的一線(xiàn)治療，而不推薦作EGFR陰性或狀態(tài)不明患者的一線(xiàn)治療。

    ●阿法替尼的適應癥為EGFR敏感突變的患者。

    ●克唑替尼適用于間變淋巴瘤激酶 （ALK）重排的患者。

    ●培美曲塞+順鉑方案用于非鱗癌的肺癌，與順鉑/吉西他濱相比有更好的療效且更低的毒性。

    ●對于鱗性細胞肺癌，與順鉑+培美曲塞相比，順鉑+吉西他濱化療具有更好的療效。

    ●推薦兩種藥物聯(lián)合使用的方案；加入第三種細胞毒性藥物可提高緩解率，但不能提高總生存。對于部分合適的患者，也許可以使用單一藥物化療。

    ●順鉑或卡鉑已經(jīng)被證明可以有效地與下列任何一種藥物聯(lián)合化療：紫杉醇，多西他賽，吉西他濱，依托泊苷，長(cháng)春堿，長(cháng)春瑞濱，培美曲塞，或白蛋白結合紫杉醇。

    ●新的化療藥物與非鉑類(lèi)藥物的聯(lián)用也是合理的選擇，如果有充分的數據證實(shí)其活性和可接受范圍的毒性（例如，吉西他濱/多西他賽，吉西他濱/長(cháng)春瑞濱）。

    ●初始化療應在1-2周期后評估其緩解情況，然后每2-4個(gè)周期做一次評估。

    維持治療

    繼續維持是指在一線(xiàn)治療4-6個(gè)周期后，至少使用一種一線(xiàn)治療方案中的藥物，而沒(méi)有疾病進(jìn)展。轉換治療指的是在患者疾病沒(méi)有進(jìn)展的前提下，在初始的4-6周期一線(xiàn)治療后，采用一線(xiàn)治療方案中未曾使用過(guò)的化療藥物。

    ●繼續維持：給予貝伐單抗聯(lián)合化療應持續至疾病進(jìn)展或出現不可耐受的毒性反應，臨床試驗結果支持其應用。

    建議在含鉑雙藥化療+貝伐單抗治療4?6個(gè)周期后，繼續使用貝伐單抗維持治療。（1類(lèi)推薦）。

    建議非鱗性細胞癌的肺癌患者在4-6個(gè)周期順鉑+培美曲塞化療后，繼續使用培美曲塞維持治療（1類(lèi)推薦）。

    建議非鱗性細胞癌的肺癌患者在4-6個(gè)周期培美曲塞+順鉑/卡鉑+貝伐單抗治療后，繼續使用培美曲塞+貝伐單抗維持治療（1類(lèi)推薦）。

    建議4-6個(gè)周期含鉑雙藥化療后繼續用吉西他濱維持治療（2B類(lèi)推薦）。

    ●維持治療藥物之間的轉換：兩項研究結果顯示，肺癌患者在4-6個(gè)周期一線(xiàn)治療后沒(méi)有出現疾病進(jìn)展的，以培美曲塞或厄洛替尼維持治療可改善無(wú)進(jìn)展生存和總生存。

    建議非鱗性細胞癌的肺癌患者在4-6個(gè)周期的一線(xiàn)含鉑雙藥方案化療后，開(kāi)始使用培美曲塞（2B類(lèi)推薦）進(jìn)行轉換維持。

    在4-6個(gè)周期的一線(xiàn)含鉑雙藥方案化療后，開(kāi)始厄洛替尼治療（2B類(lèi)推薦）。

    建議鱗性細胞癌的肺癌患者在4-6個(gè)周期的一線(xiàn)含鉑雙藥方案化療后，開(kāi)始多西他賽治療（2B類(lèi)推薦）。

    ●肺癌一線(xiàn)治療完成后，對患者進(jìn)行嚴密地監護，并不采用任何藥物也是一種合理的選擇。

    后續的治療

    ●在一線(xiàn)治療過(guò)程中或者治療后，患者如出現疾病進(jìn)展，可使用多西他賽，培美曲塞，或厄洛替尼等二線(xiàn)藥物進(jìn)行單藥治療。

    多西他賽優(yōu)于長(cháng)春瑞濱或異環(huán)磷酰胺。

    對于腺癌和大細胞癌患者，培美曲塞效果與多西他賽類(lèi)似，但表現出更低的藥物毒性。

    Ramucirumab +多西他賽與多西化賽單藥相比，可以提高生存。

    厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療。

    阿法替尼的適應癥為EGFR敏感突變肺癌。

    色瑞替尼適用于A(yíng)LK重排的、對克唑替尼耐藥或不耐受的患者。

    疾病進(jìn)展后的治療

    ●對于EGFR敏感突變或ALK重排患者經(jīng)靶向藥物治療發(fā)生客觀(guān)衰退的，除了繼續給予靶向藥物外（包括厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼，克唑替尼，色瑞替尼 ），在疾病進(jìn)展后，除非在特定情況下，不應當繼續給予其它任何化療藥物。 （參見(jiàn)討論部分）