隨著(zhù)國際肝病會(huì )議上新數據的公布，臨床醫生現在能夠為一開(kāi)始不在直接抗病毒治療方案試驗范圍中的患者（例如腎衰竭和失代償期肝硬化的患者）提供明智的推薦。

    “對于我自己和其他臨床醫生而言，EASL公布的數據對關(guān)于如何處理腎衰竭的患者是有***意義的。在會(huì )議前，我們真的不知道該怎么做。我們沒(méi)有數據庫來(lái)支持我們的結果，現在我們有了。”

    HCV合并腎衰竭患者

    Michael R. Charlton博士在Take Home from the ILC中解釋道，RUBY-1試驗顯示，ombitasvir, paritaprevir和利托那韋+dasabuvir （Viekira Pak, AbbVie）在14位腎衰竭的患者中顯示出了積極的作用，有待于進(jìn)一步的數據證實(shí)。現在我們能夠證實(shí)這一預測（基于以前的藥代動(dòng)力學(xué)研究），這些藥物應該不會(huì )導致腎衰竭的患者出現任何特殊的問(wèn)題。沒(méi)有以前沒(méi)見(jiàn)過(guò)的新的或獨特的不良反應，盡管利巴韋林所導致的血紅蛋白降低相關(guān)的藥物中斷相當常見(jiàn)。C-SURFER試驗（樣本量更大）中出現了更加令人印象深刻的結果。Catherine T. Frenette博士引用了患者的基本資料，該試驗檢測了還未被批準使用的方案——grazoprevir/elbasvir （Merck）的作用。

    這告訴我們可以常規應用這些藥物治療這些以前難以處理的患者。現在的問(wèn)題是，在沒(méi)有修改說(shuō)明書(shū)的情況下，這些藥物能否用于這些患者。現在輪到個(gè)別臨床醫生和他們的患者來(lái)決定這些數據是否足夠充分。

    對于我而言，當我從維也納回來(lái)看到了一位基因型為4型的患者時(shí)，這個(gè)問(wèn)題就有了答案。該患者出現了橋接纖維化，他對渴望進(jìn)行抗病毒治療，因為如果沒(méi)有治愈，他的腎病醫生不會(huì )給他移植一個(gè)新的腎臟。

    從早期的研究中，我們知道3D方案對于基因型為4型的患者非常有效（即使ombitasvir/paritaprevir/利托那韋方案的效果也很好，尤其是聯(lián)用利巴韋林時(shí)效果更好），因此在為這一患者進(jìn)行推薦時(shí)我感到很舒服，他非常渴望進(jìn)行治療，一刻都不想耽擱，在我看來(lái)，RUBY-1試驗中有足夠的數據支持給予這一方案。

    考慮到腎衰竭的患者的治療的緊急程度不同，包括像我的患者一樣，晚期纖維化的患者的腎移植是否被病毒血癥所耽誤，還有個(gè)性化治療的空間。

    因此，基于某人的觀(guān)點(diǎn)，EASL是一個(gè)轉折點(diǎn)，它使我們有能力去決定對這些腎衰竭的患者進(jìn)行積極的治療，而不需要等待進(jìn)一步的數據。還有令人鼓舞的小樣本的病例報告顯示腎衰竭的患者應用sofosbuvir進(jìn)行治療，但是sofosbuvir是經(jīng)腎排出的，現在還未確定使用的劑量，也沒(méi)有給藥的推薦。這一問(wèn)題正在研究當中。

    HCV合并失代償期肝硬化患者

    此外，SOLAR-2試驗數據的公布再次確認了2014年AASLD會(huì )議上公布的在失代償期肝硬化患者中進(jìn)行的SOLAR-1試驗的結果。

    對于失代償期肝硬化的患者的治療，一個(gè)從早期的會(huì )議中回來(lái)的醫生與可能會(huì )去參加這一會(huì )議的醫生的觀(guān)點(diǎn)完全不同。在維也納，我們看到了與SOLAR-2試驗幾乎一樣的結果，確定了ledipasvir/sofosbuvir聯(lián)合利巴韋林方案的持續病毒學(xué)緩解率為85%-90%,令我感到意外的是，12周的治療貌似與24周一樣有效。即使治愈率與非晚期肝病患者所取得的95%以上有一定差距，現在經(jīng)過(guò)12個(gè)周的治療，我們能夠使病的最嚴重的患者的治愈率接近90%就已經(jīng)非常不可思議了。現在，我們不知道我們是否能夠在這一人群中避免使用利巴韋林，因為兩個(gè)研究中所有的治療組都使用了包含利巴韋林的方案。

    但是Mitchell L. Shiffman博士提出，這一數據提出了新的難題，我們有能力治愈失代償期肝硬化是否意味著(zhù)你應該治愈所有人。

    這貌似是一個(gè)愚蠢的問(wèn)題，但是這個(gè)問(wèn)題真的是意義深遠，尤其是對于非常晚期的失代償期肝硬化患者，例如Child分級為C級、MELD評分非常高的患者（超過(guò)20分，SOLAR試驗中大多數患者M(jìn)ELD評分低于20分）。這是因為患者已經(jīng)到達了一個(gè)無(wú)法恢復的程度，已經(jīng)太晚了無(wú)法通過(guò)抗病毒來(lái)改善患者的生活質(zhì)量或挽救他們的生命。事實(shí)上通過(guò)降低MELD評分，你反而可能耽誤肝移植列表中的患者進(jìn)行肝移植。

    耽誤患者進(jìn)行肝移植，還可能伴隨著(zhù)法醫學(xué)的后果。在以后的幾年里，我們要更加努力的進(jìn)行研究，從而找到這一無(wú)法恢復的臨界點(diǎn)。一旦超過(guò)了這一臨界點(diǎn)，即使我們能夠治愈這一疾病，我們也不應該開(kāi)始進(jìn)行治療。一些患者等進(jìn)行肝移植以后再進(jìn)行抗病毒治療可能會(huì )更加舒適。尤其是目前移植后進(jìn)行抗病毒治療的數據非常的鼓舞人心。

    編譯自：New Data Immediately Changes Practice in Renal Failure, Decompensated Cirrhosis. Healio, 2015.