2013年12月7日，在2013中國心血管醫師大會(huì )上新疆醫科大學(xué)第一附屬醫院馬依彤教授做了題為“缺血性心衰治療策略”的精彩講座。

　　概述

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是我國高發(fā)疾病。隨著(zhù)醫療水平提高，急性心肌梗死救治成功率增加，但幸存患者經(jīng)治療后多數最終走向心衰。缺血性心衰（IHF）明顯多于非缺血性心衰，但前者常合并其他非缺血原因。需要指出，缺血性心衰不等于缺血性心肌病。

　　缺血性心衰的病因包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），穩定型心絞痛（UA），陳舊性心肌梗死（OMI）伴無(wú)癥狀性心肌缺血，OMI伴UA，缺血性心肌病等。冠心病是心力衰竭最重要的病因，約占心衰的2/3。

　　心肌缺血梗死與心衰的關(guān)系——直接因果

　　取決于心梗/缺血總范圍：（1）小范圍：缺血性胸痛；（2）較大范圍：心衰發(fā)作；（3）大范圍：循環(huán)衰竭（心源性休克）。大缺血+小梗死、大梗死+小缺血、大OMI+小缺血、小OMI+大缺血，均可導致心衰或休克。

　　治療策略

　　針對病因治療是關(guān)鍵，盡早開(kāi)通相關(guān)血管，改善心肌缺血，恢復心肌組織有效灌注。既要控制心衰，又要保證冠脈供血，治療缺血，還要打破“缺血和心衰”間的惡性循環(huán)。

　　治療原則

　　(1)預防為主：防控動(dòng)脈粥樣硬化危險因素為主。

　　(2)藥物基礎：以ACEI/ARB類(lèi)藥物和β受體阻滯劑作為基礎藥物。

　　(3)準確評估：患者心肌缺血或梗死。

　　(4)合理干預：合理應用包括血運重建在內的綜合治療手段，包括心肌再血管化、CRT/CRT-D、心室輔助裝置、心臟移植及干細胞移植等手段。

　　患者評估

　　心肌缺血患者可根據癥狀、心電圖、負荷試驗及冠脈造影判斷缺血程度；心肌梗死患者可根據梗死范圍、部位及梗死時(shí)間進(jìn)行評估。結合病史、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌核素顯像和左室造影判斷心功能變化階段了解存活心肌。存活心肌較多者，血運重建改善心功能的作用較好。對于存在機械并發(fā)癥、室壁瘤或嚴重瓣膜反流者，手術(shù)糾正有助于改善心功能。

　　心衰的預后取決于：存活心肌量（冬眠心肌）、心臟解剖和功能惡化程度、患者的代償和耐受性。存活心肌的特點(diǎn)：（1）共同特性——功能降低或消失，導致心衰；（2）急性缺血梗死——致急性心衰，抑頓心肌、傷殘心肌和壞死心肌為主；（3）慢性缺血梗死——致慢性心衰，冬眠心肌和壞死心肌為主。

　　藥物治療

　　抗心衰新藥有重組人腦利鈉肽（奈西利肽、腦活素）、內皮素受體阻滯劑（Tezosentan）、血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）、鈣增敏劑（左西孟旦）、腎素抑制劑（阿利吉侖）和他汀類(lèi)藥物。2012年歐洲心衰指南推薦了新型抗心衰藥物，如奈西立肽、伊伐布雷定；有些藥物正在積累更多證據，如左西孟旦，雖對心衰患者有益，但未達到預期效果，指南認為對于需要進(jìn)行加強心肌收縮力的患者仍然是很好的選擇；有些藥物經(jīng)臨床證實(shí)，但未獲指南推薦，如阿利吉侖、托伐普坦。

　　2012年歐洲心衰指南對伊伐布雷定的推薦：

　　（1）對竇性心律、射血分數（EF）≤35％、心律持續≥70bpm且癥狀遷延（NYHA II-IV級）的患者，應考慮使用，以降低心衰住院危險（IIa，B）；

　　（2）對竇性心律、射血分數（EF）≤35％、心律持續≥70bpm、不能耐受β阻滯劑的患者，可以考慮使用以降低心衰住院危險，還應接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）；

　　（3）對于竇性心律且不能耐受β受體阻滯劑的患者，應考慮使用伊伐布雷定緩解心絞痛（抗心絞痛治療有效且對心衰患者安全性良好）；

　　（4）即使經(jīng)過(guò)β阻滯劑（或替代藥物）治療但仍有心絞痛持續發(fā)作時(shí)，推薦聯(lián)合伊伐布雷定緩解心絞痛。

　　非藥物治療

　　包括血運重建和心臟再同步化治療(CRT)：血運重建包括心內科介入、外科手術(shù)治療（冠脈旁路移植術(shù)等）、干細胞移植和血管再生治療。其意義在于：（1）部分或完全血運重建使頓抑心肌、冬眠心肌、傷殘心肌恢復功能；（2）治療后促進(jìn)側支循環(huán)建立與開(kāi)放；（3）心肌細胞電穩定性增加，減少惡性心律失常發(fā)生。

　　2009ACC/AHA成人心力衰竭診斷與治療更新指南對血運重建的建議：

　　對存在合并疾病的心衰患者，臨床醫生應根據指南建議伴有心絞痛的心衰患者進(jìn)行冠脈血運重建治療。（I，A）

　　關(guān)于血運重建的選擇，目前國內外學(xué)者觀(guān)點(diǎn)趨于一致：（1）遠期生存更主要與血管重建是否完全有關(guān)，而不受血管重建方法的影響；（2）在完全性血管重建者CABG與PTCA組無(wú)事件生存率相似；（3）對于多支病變的左心功能減低者（LVEF＜40%），特別是并發(fā)糖尿病或有高危形態(tài)病變或前降支起始部病變的患者，如果PCI不能達到完全性血管重建，應行CABG治療；（4）對于不愿接受CABG的患者，在充分評估PCI操作風(fēng)險和獲益的情況下，選擇PCI是合理的；（5）介入治療是否行完全血運重建，尚取決于冠狀動(dòng)脈病變解剖、心肌功能及臨床情況——如果冠脈病變復雜或患者心腎功能不全，為了手術(shù)安全性，應分期介入治療；通常先對引起癥狀、**大面積心肌的冠狀動(dòng)脈或狹窄程度最嚴重的病變做介入治療；根據介入療效及臨床情況決定是否再行介入治療。

　　關(guān)于CRT/CRT-D治療：（1）嚴格遵循指南把握CRT的適應癥；（2）符合CRT適應癥又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后缺血性心肌病的心功能不全患者，應盡量植入CRT-D；（3）缺血心肌呈階段性收縮，也增加了心臟同步的難度，因此，CRT/CRT-D治療應個(gè)體化評價(jià)。