作為目前臨床首選方法，膽總管結石病例采用內鏡治療可使結石清除率高達95%以上，但結石清除后復發(fā)率往往徘徊在10%左右。為找到結石復發(fā)的原因，我們進(jìn)行了系列研究，最終發(fā)現多個(gè)原因同時(shí)影響著(zhù)結石的復發(fā)，而一位患者通常有多種復發(fā)因素同時(shí)存在。進(jìn)一步研究證實(shí)，在為膽總管結石病人取石時(shí)，選擇適宜的臨床方案，可以有效減少結石復發(fā)率。此項研究近日獲2010年度黑龍江省醫藥衛生科技進(jìn)步一等獎。

　　國外學(xué)者認為，伴有膽囊結石、膽囊切除、**旁憩室、膽總管大結石等是膽總管結石復發(fā)的危險因素。也有專(zhuān)家推測，胰液膽管內逆流膽汁淀粉酶升高者，膽總管結石發(fā)生率亦“水漲船高”。但更為明確的結石復發(fā)原因始總是個(gè)謎。

　　我們課題組在2001年1月至2005年12月期間，對942名膽總管結石者給予經(jīng)內鏡取石、碎石治療，并對其中判定結石清除的802名病人進(jìn)行了64～112個(gè)月的隨訪(fǎng)，試圖對結石復發(fā)的成因給出更為科學(xué)和清晰的答案。患者平均隨訪(fǎng)84.8個(gè)月，有11.5%的人結石復發(fā)，首次復發(fā)時(shí)間在6～108個(gè)月之間，平均中位數時(shí)間24個(gè)月。課題組詳細分析了20多種相關(guān)因素，不僅包括膽囊、膽管及結石在不同狀態(tài)下內鏡清除結石后的復**況，而且涵蓋了影像學(xué)、膽汁生化、細菌學(xué)及膽道動(dòng)力學(xué)等多方面的內容。

　　研究結果表明，膽囊切除、畢Ⅱ式胃大部切除、結石大于2.5厘米、膽固醇結石、結石經(jīng)內鏡機械碎石、膽管狹窄、**狹窄或括約肌運動(dòng)功能障礙者復發(fā)頻度高；膽囊切除、畢Ⅱ式胃大部切除、結石大于或等于1.5厘米，以及多發(fā)結石為膽總管結石***的復發(fā)因素；伴膽囊結石、膽總管直徑大于或等于1.5厘米、膽固醇結石、結石經(jīng)內鏡機械碎石、**狹窄或括約肌運動(dòng)功能障礙，以及膽管角度小于或等于120度為膽總管結石復發(fā)的相關(guān)因素，并可視為結石復發(fā)的高危人群。

　　與以往推測不同的是，我們的研究并沒(méi)有發(fā)現膽總管結石發(fā)生率、復發(fā)率與膽汁淀粉酶異常相關(guān)。對造影確定膽總管結石后，行標準**括約肌切開(kāi)（EST）。EST中切開(kāi)后48～98個(gè)月（平均65.2個(gè)月）進(jìn)行測壓，多數患者尚有一定的括約肌功能，可防止逆流。這提示中切開(kāi)可能優(yōu)于大切開(kāi)或小切開(kāi)，即EST并非導致結石復發(fā)的因素。

　　依據上述學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)和研究結果，我們認為，對于伴膽囊結石并有癥狀者，膽總管結石清除后可考慮切除膽囊；如無(wú)癥狀，膽囊管已閉塞或高齡者，建議臨床觀(guān)察，以減少膽囊切除后并發(fā)癥；對膽管狹窄、**狹窄或括約肌運動(dòng)功能障礙者，經(jīng)內鏡取石時(shí)應同時(shí)注意**狹窄的治療；對膽總管大結石經(jīng)內鏡機械碎石后復發(fā)率高者，采用大口徑氣囊擴張取石有望減少結石復發(fā)率；對膽總管結石膽總管顯著(zhù)擴張者，可考慮外科手術(shù)。

　　借助以上結論指導臨床實(shí)際，我們?yōu)槟懣偣芙Y石患者選取最佳個(gè)體化醫療方案，使膽總管結石復發(fā)率由5年前的11.5%降至目前的9.2%，取得了顯著(zhù)的社會(huì )效益。

黑龍江省醫院消化病分院內科教授 唐秀芬