一、心律失常診治現狀

    心律失常是一種常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，多發(fā)于各種心血管疾病，但也見(jiàn)于心臟結構無(wú)異常者，可發(fā)生于任何年齡。根據心律失常發(fā)作時(shí)的心律快慢分為緩慢性心律失常及快速性心律失常兩類(lèi)。發(fā)病可急可慢，病情可輕可重。重則驟然起病，引起嚴重血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚可誘發(fā)心力衰竭、心肌缺血或栓塞、猝死；輕則起始隱匿，不引起癥狀或僅有輕度不適。重者需積極干預，輕者可不予處理。心律失常的處理主要包括藥物治療及非藥物治療。

    目前，藥物治療進(jìn)展緩慢，多數傳統的抗心律失常藥物療效欠佳，且副作用明顯。如胺碘酮雖療效確切，但存在嚴重心外臟器毒副作用，緩慢心律失常更缺乏有效藥物。非藥物治療近年來(lái)取得顯著(zhù)進(jìn)展，經(jīng)導管消融治療快速性心律失常、起搏植入治療緩慢性心律失常已在臨床廣泛應用。然而，一些難治性心律失常如竇性心動(dòng)過(guò)緩（竇緩）伴快速心律失常、心衰伴室性心律失常等仍為困擾醫學(xué)界的難題。

    二、竇性心動(dòng)過(guò)緩合并快速性心律失常處理原則

    竇緩屬于臨床常見(jiàn)的緩慢性心律失常，但由于嚴重程度不同，且常合并其它緩慢性心律失常，所以相關(guān)癥狀及預后也不同。快速性心律失常分為室上性和室性快速性心律失常兩大類(lèi)。所以竇緩合并快速性心律失常涉及面復雜，治療較為棘手。

    竇緩合并快速性心律失常的處理原則包括以下五個(gè)方面：1. 原發(fā)疾病的處理：基礎心臟疾病治療比如心衰的治療；2. 誘因的處理：去除藥物、電解質(zhì)紊亂、缺血、缺氧等誘發(fā)心律失常因素；3. 起搏+抗心律失常藥物（AAD）：伴癥狀性竇緩者可植入起搏器后應用AAD治療；4. 導管消融：合并室早、NSVT/VT、房速、房撲、房顫等快速性心律失常患者，如癥狀嚴重、發(fā)作頻繁、藥物治療效果不佳可選擇射頻消融；5. ICD裝置治療：伴猝死高風(fēng)險者可植入ICD.

    1. 竇緩合并快速心律失常的非藥物治療

    快速性心律失常的非藥物治療包括：導管射頻消融術(shù)、電復律、經(jīng)食道或經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器調搏、器械植入（埋藏式起搏器和除顫器）、外科手術(shù)（室壁瘤切除、迷宮術(shù)、心臟移植）等。竇緩合并快速性心律失常的處理中首要評估患者有無(wú)嚴重的癥狀、是否伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，其次是心律失常的本身風(fēng)險及預后評估。根據合并快速性心律失常的類(lèi)型及竇緩的嚴重程度選擇合理的治療方法。心律失常急性發(fā)作時(shí)如有血流動(dòng)力學(xué)障礙應選擇電復律，如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙可選擇藥物轉復，對伴有嚴重竇緩的患者可在臨時(shí)起搏器保護下進(jìn)行復律。緩慢性心律失常的治療目前仍以埋藏式起搏器植入為主要方法，快速性心律失常主要以射頻消融術(shù)為主，對伴血流動(dòng)力學(xué)障障礙礙的室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)患者應植入ICD.竇緩合并快速性心律失常的處理流程見(jiàn)圖1和圖2.



    2、竇緩合并快速心律失常的藥物治療

    （1）抗心律失常藥物的應用

    竇緩伴快速性心律失常的藥物治療面臨兩難的困境，第一，目前無(wú)特效藥物用于提升心律；第二，傳統的抗心律失常藥物又會(huì )加重心動(dòng)過(guò)緩。

    抗心律失常藥物的臨床應用已有一百多年的歷史，自1910年奎尼丁（ⅠA類(lèi)）的問(wèn)世開(kāi)始，之后普魯卡因酰胺、利多卡因（ⅠB類(lèi)）、普羅帕酮（ⅠC）等抗快速性心律失常的藥物陸續進(jìn)入臨床，取得了較好的療效；但1989年CAST試驗卻改變抗心律失常的藥物的傳統認識。發(fā)現單一的鈉通道阻滯使心肌梗死病死率增加2——3倍，使人們對抗心律失常藥物的致心律失常作用有了新的認識。β受體阻滯劑，可阻斷心臟腎上腺素能受體，是惟一能通過(guò)減少心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物，但抗心律失常療效欠佳，且由于負性傳導作用可加重心動(dòng)過(guò)緩。胺碘酮（Ⅲ類(lèi)）兼有多離子通道的作用，能有效治療各類(lèi)快速性心律失常，但不能降低器質(zhì)性心臟病合并的快速性室性心律失常患者的總死亡率，且心外副作用大，因此胺碘酮的臨床應用也陷入了窘境。近年來(lái)新的抗心律失常藥物的臨床應用也不盡人意，如決奈達隆，盡管減少了胺碘酮的心外毒副作用，但抗心律失常的療效受到限制，而且臨床研究顯示決奈達龍增加慢性心衰患者的死亡率；多菲利特可增加TdP的發(fā)生。

    （2）非抗心律失常藥物的應用

    近年來(lái)一些非抗心律失常藥物顯示了一定的抗心律失常的作用，使人們關(guān)注心律失常的上游治療。

    ACEI/ARB:對心房的結構和電重構有一定的逆轉作用，顯示了一定的預防房顫發(fā)作的作用，SOLVD研究顯示依那普利降低心功能不良患者總死亡率和房顫發(fā)生風(fēng)險；

    他汀類(lèi)藥物：具有抗炎、抗氧化和減少心肌纖維化作用，研究者Hanna等報告：25,268例左室EF≤40%患者接受他汀類(lèi)藥物治療后，房顫發(fā)生率明顯下降。ARMYDA-3隨機對照研究也證實(shí)阿托伐他汀減少心臟CABG術(shù)后房顫的發(fā)生率。

    近期也有關(guān)于魚(yú)油、OMEGA-3用于預防心律失常的研究報告，但確切療效還有待進(jìn)一步證實(shí)。

    （3）傳統中藥的整合“調律”作用

    目前，緩慢性心律失常缺乏有效的藥物治療，盡管阿托品、**、異丙腎上腺素等藥物有一定的提升心律的作用，但常常作為短暫的治療選擇，長(cháng)期應用的效果不確切，且有明顯的不良反應。因此，研制兼有對緩慢性心律失常和快速性心律失常雙重作用的傳統中藥，具有非常重要的臨床價(jià)值。

    傳統的“抗律”藥物即抗心律失常藥物是離子通道阻滯劑，由于心臟是一個(gè)完整的結構，受多種機制調控，單純阻抑離子通道有其局限性。治療快速心律失常的藥物又可致緩慢性心律失常，甚至可引起更加復雜的心律失常；而部分抗心律失常藥物具有負性肌力作用，可使心功能惡化，增加死亡率。

    具有整合“調律”作用的傳統中藥，同時(shí)具有離子通道和非離子通道整合調節作用，一方面通過(guò)對離子通道的影響發(fā)揮其抗快速性心律失常的療效，另一方面通過(guò)改善心肌缺血、調節自主神經(jīng)、改善傳導、改善心肌重構及心功能等治療緩慢性心律失常。所以，整合“調律”是心律失常治療的新理念。

    近年來(lái)研制并應用于臨床的中成藥如參松養心膠囊、步長(cháng)穩心顆粒等經(jīng)循證醫學(xué)研究顯示了良好的整合“調律”作用，可兼治快、慢性心律失常，并改善患者的臨床癥狀，不良反應少。

    三、結 語(yǔ)

    綜上所述，竇緩合并快速性心律失常臨床處理必須在風(fēng)險評估的基礎上制定優(yōu)化的處理策略。在抗心律失常藥物以及非抗心律失常藥物的應用外，中藥通過(guò)整合“調律”,給竇性心動(dòng)過(guò)緩合并快速性心律失常患者的藥物治療帶來(lái)了新的選擇。