充血性心力衰竭是因多種原因或疾病使心功能減退，心臟失去代償能力的疾病，臨床表現為心臟擴大、心律失常（心悸怔忡）、胸悶滿(mǎn)脹、咳嗽咯泡沫痰、肌膚浮腫。張學(xué)文認為，本病屬中醫“心水”、“心衰”、“心脹”范疇，《靈樞·脹論》指出：“心脹者，煩心、短氣、臥不安。”《金匱要略》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”；“水在心，心下堅筑，短氣，惡心不欲飲”。“心下堅，大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作”。本文簡(jiǎn)要介紹益心化瘀利水治充血性心力衰竭。

    正虛血瘀、瘀水互結是病機

    張學(xué)文認為，本病的主要病機特征是正虛血瘀、瘀水互結。

    中醫認為久病必虛，久病入絡(luò )。充血性心力衰竭系多種心臟疾病和其他臟器疾病久治不愈發(fā)展而來(lái)。心臟疾病久治不愈則心氣耗損、心功能減退。蓋心主血脈，氣能行血，血能載氣，心氣耗損則血脈鼓動(dòng)無(wú)力，運行不暢，留滯心臟，從而心臟擴大。津血相關(guān)，血不利則津液停而為水，故臨床常見(jiàn)肌膚腫脹。

    臟腑相關(guān)，血脈雖為心所主，但血脈運行與五臟相關(guān)。因此，其他臟腑疾病尤其是肺、腎、脾病變久治不愈，亦可導致心氣不足、心血瘀滯。蓋肺主宣發(fā)肅降，輸布津液，與心以脈相連而朝百脈。肺病日久，宣肅失常，津液不布，百脈失朝，而痰濕內生，血脈瘀阻，痰瘀壅塞心臟，則心血瘀滯，心臟擴大。

    肝藏血、主疏泄，為心之母，助心行血。肝病日久，疏泄無(wú)力，氣機不利，血脈不暢，血流心臟，從而心血瘀阻，心臟擴大。

    《素問(wèn)·五藏生成論》云：“脈者，源于腎而主于心。”“心之合脈也，其榮澀也，其主腎也”。腎為先天之本，為脈之源，主水，腎病日久不愈則水液內停、血脈不利而瘀滯，上凌于心，壅塞心臟，從而心臟擴大，心血瘀阻。

    脾胃為后天之本，氣血生化之源，能運化水濕。脾胃病久不愈，生化不足而氣血虛弱，則心失所養，心氣不足而鼓動(dòng)無(wú)力，血脈瘀滯。運化不利而水濕內停，上溢于心，則壅塞心臟，從而心血瘀滯，心臟擴大。

    張學(xué)文認為，在本病的病理演變過(guò)程中，因心血瘀滯，不僅可以導致其他臟腑失于充養而功能減退，氣更虛，血更瘀，水濕更盛，水濕壅塞經(jīng)脈則血脈壅滯而不暢。如此，瘀水互結，形成惡性循環(huán)，導致諸臟衰竭，危及生命。《脈經(jīng)》指出：“病先發(fā)于心者，一日之肺，喘咳；三日之肝，脅痛滿(mǎn)；五日之脾，閉塞不通，身痛體重。三日不已，死。”

    分型辨治

    基于充血性心力衰竭的病機是正虛血瘀、水瘀互結，張學(xué)文主張治療當益心化瘀利水為主。益心主要是補益心氣，常用具有強心作用的藥物，如黃芪、人參、白術(shù)、黨參、五加皮。化瘀常用當歸、丹參、牛膝、川芎、赤芍、桃仁、紅花。利水常用茯苓、澤瀉、豬苓、車(chē)前子。臨床常分為五類(lèi)證候和變證治療。

    氣虛血瘀

    臨床表現為全身水腫、下肢尤甚，心悸怔忡，胸悶短氣，舌暗淡、苔白，脈細弱或結代。

    治以養心化瘀利水為法，用歸脾湯加減：黃芪20克，人參、當歸、龍眼肉、澤瀉、豬苓、車(chē)前子各10克，茯苓30克，白術(shù)15克，酸棗仁18克，木香、遠志、甘草各6克。

    舌暗有瘀斑、脈澀或結代加桃仁、川芎、紅花、丹參、牛膝、山楂。心悸加遠志、柏子仁、酸棗仁，脘腹脹滿(mǎn)加枳實(shí)、生山楂、厚樸，胸悶、咳喘加瓜蔞實(shí)、葶藶子、杏仁、大棗，脅下痞塊加郁金、生山楂、赤芍、桃仁、紅花。

    陽(yáng)虛血瘀

    臨床表現為全身水腫、下肢尤甚，心悸怔忡，胸悶短氣，自汗，咳喘上氣，形寒肢冷、四肢不溫，舌黯有瘀斑、苔白膩，脈沉細或結代。

    治以溫陽(yáng)益氣、活血利水為法。方用真武湯加減：制附子、澤瀉、豬苓、葶藶子、桂枝、當歸各10克，白術(shù)、丹參、生姜、白芍各15克，茯苓30克。

    氣短加黃芪、人參，自汗加龍骨、牡蠣、浮小麥。心悸怔忡、咳喘加葶藶子、蘇子、車(chē)前子，脘腹脹滿(mǎn)加枳實(shí)、陳皮、生山楂。

    瘀水互結

    臨床表現為全身或下肢水腫，胸悶心悸，氣短而咳逆，脘腹脹悶疼痛、脅下痞塊，口唇發(fā)紺，舌黯有瘀斑、舌下脈絡(luò )曲脹，脈結代。

    治以扶正活血利水為法。方用桃紅四物湯合四苓散加減：桃仁、當歸、川芎、豬苓各10克，生地、赤芍、茯苓、澤瀉、白術(shù)各15克，紅花6克。

    氣短加人參、黃芪，形寒而四肢不溫加桂枝、附子。咳喘加葶藶子、大棗、車(chē)前子、蘇子，唇紺、脅下痞塊加丹參、郁金、柴胡、土鱉蟲(chóng)。瘀水化熱，口苦、舌苔黃膩、脈數，加黃芩、茵陳、金銀花、丹皮。

    氣陰兩虛

    臨床表現為心悸怔忡、下肢水腫，頭暈目眩、氣短乏力，口干舌燥、失眠盜汗，舌紅苔少，脈細數或結代。

    治以益氣養陰、和血利水為法。方用炙甘草湯和生脈散加桃仁、丹參，水腫明顯加牛膝、茯苓、豬苓、澤瀉，失眠盜汗加白芍、浮小麥、龍骨、牡蠣。

    痰瘀互結

    臨床表現為胸悶心悸、心慌氣短，咳嗽氣喘、咯痰，尿少、肌膚浮腫，腹脹納呆，舌黯苔膩、脈滑或結代。

    治以化痰活血、利水逐飲為法，用葶藶大棗瀉肺湯和桃紅四物湯加茯苓、丹參。

    氣短加人參、黃芪、黨參、五味子，咳喘加蘇子、車(chē)前子、杏仁，腹脹納呆加厚樸、山楂。痰瘀化熱，發(fā)熱、痰黃、舌苔黃膩、脈數，加黃芩、金銀花、魚(yú)腥草。

    變證

    本病的變證主要是厥脫，臨床表現為全身水腫，心悸喘促，呼吸困難，面色青灰，煩躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，舌紫黯，脈微欲厥。

    治以益氣回陽(yáng)、固脫救逆，急用生脈注射液或參附注射液靜脈滴注，湯劑用生脈散合參附龍牡湯加枳實(shí)、茯苓、澤瀉、豬苓、車(chē)前子。待厥逆糾正后再隨證施治。

    張學(xué)文認為，充血性心力衰竭屬中西醫共認的難治病，無(wú)論證情如何變化，但總是虛實(shí)夾雜，只有堅持扶正活血利水和長(cháng)期治療，方能控制病情發(fā)展，防止惡化。（益心化瘀利水治充血性心力衰竭  劉緒銀 ）