風(fēng)濕病學(xué)最有趣的問(wèn)題之一是：在從自身抗體形成到關(guān)節受累癥狀出現之間的數年時(shí)間內，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎(RA)藏在哪里？新罕布什爾州達特茅斯醫學(xué)院的William F.C. Rigby博士報告，越來(lái)越多的證據提示，臨床前期RA在肺部陰燃，這種狀態(tài)可以持續10年甚至更久。

    Rigby博士指出，自從一項針對美國軍人的研究顯示存在較長(cháng)的RA臨床前血清陽(yáng)性期之后，陸續又有多項研究進(jìn)一步證實(shí)了這一長(cháng)達數年的臨床前期的存在。最近，科羅拉多大學(xué)研究人員證實(shí)，肺是臨床前血清陽(yáng)性期RA患者發(fā)生自身免疫相關(guān)性損傷的一個(gè)部位。

    通過(guò)在科羅拉多州年度體檢期間開(kāi)展大規模篩查，研究者確定了一個(gè)包含45例臨床前期RA[定義為抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)和(或)≥2種類(lèi)風(fēng)濕因子同種型的水平升高，并且在68關(guān)節檢查中未發(fā)現關(guān)節炎的證據]患者的隊列。既往軍人研究顯示，這一血清學(xué)特征對RA的特異性高達96%。所有45例臨床前期RA患者，16名年齡、性別、吸煙狀態(tài)匹配的血清陰性健康對照者，以及12例早期RA(在1年內獲得診斷)患者，均接受胸部CT掃描，讀數對受試者設盲。

    CT掃描結果顯示，臨床前期RA組77%的患者存在氣道疾病[空氣滯留、支氣管壁增厚、支氣管擴張癥和(或)小葉中心混濁]，而健康對照組僅為31%。此外，CT顯示肺部異常的臨床前期RA組患者，在MRI檢查中均未發(fā)現任何關(guān)節滑膜炎的證據，這表明臨床前期RA患者在出現關(guān)節癥狀之前相當長(cháng)時(shí)間內都未在關(guān)節中陰燃。早期RA組患者的CT氣道變化率與臨床前期RA組相似。值得注意的是，臨床前期RA組患者均無(wú)間質(zhì)性肺疾病的CT證據，而僅有氣道疾病。

    理論上，肺作為免疫耐受性破壞[即對抗自身蛋白質(zhì)的自身抗體(例如anti-CCP)首次形成]的部位是合理的，因為眾所周知吸煙是RA的環(huán)境危險因素，與RA風(fēng)險增加4倍相關(guān)。呼吸道感染也可能作為觸發(fā)因素破壞免疫耐受性。一些研究小組正在試圖確定，卟啉菌在腸道或牙周定植是否也是將在數年后被診斷為RA者的免疫耐受性破壞的關(guān)鍵部位。但Rigby博士目前認為與肺相關(guān)的證據更具說(shuō)服力。

    研究者希望，隨著(zhù)對臨床前血清陽(yáng)性期RA的理解進(jìn)一步加深，將有可能發(fā)現如何根據自身抗體/細胞因子生物標志物特性而準確預測發(fā)病時(shí)間。人們在這方面的努力已取得了一些成果。如果這類(lèi)研究得到驗證，就可以開(kāi)展隨機試驗，嘗試在臨床前期即采用甲氨蝶呤等藥物預防RA，甚至有可能通過(guò)這類(lèi)治療治愈而不僅是抑制RA，從而使患者不必再終生服藥。

    “如果甲氨蝶呤可以用來(lái)預防血管并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化，為什么不能用它來(lái)預防RA？現在已有一項美國**衛生研究院的臨床試驗提出了這一觀(guān)點(diǎn)。因為一旦關(guān)節成為靶點(diǎn)，可能很快就會(huì )發(fā)生關(guān)節損傷，很多人在出現癥狀數周后即可發(fā)現關(guān)節侵蝕的X線(xiàn)證據。”

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