經(jīng)鼻或經(jīng)口行氣管插管是臨床建立人工氣道常用的方法。本科2001至2005年氣管插管內吸痰201例氣管黏膜損傷原因及對策進(jìn)行討論。本文重點(diǎn)介紹氣管插管內吸痰黏膜損傷原因及策略如下。

    1 判斷氣管黏膜是否有損傷

    每次吸痰前應評估患者氣道分泌物情況，對于原本痰中無(wú)血者，吸引過(guò)程中出現痰中帶鮮血，吸痰管頭端處可見(jiàn)明顯的鮮血跡時(shí)即可判定存在氣管黏膜損傷。吸引前痰中已有帶血者，痰液中夾帶有暗紅或紫黑色的陳舊性血塊，而肺泡出血患者，痰與血均勻混合，呈粉紅色或淡血性。當吸引過(guò)程中出現痰中帶鮮血時(shí)，可判定存在氣管黏膜損傷。為排除氣管插管時(shí)可能造成的人為損傷，氣管插管后第1天內吸引時(shí)出現痰中帶鮮血，不考慮為氣管損傷。

    2 臨床資料

    本組氣管插管201例，均符合氣管黏膜損傷的標準。其中因吸痰插入過(guò)深引起80例，氣管痙攣或狹窄引起的有50例，病人煩躁不配合32例，吸引前未充分痰液稀釋及引流25例，氣管插管深度不恰當造成的有14例。

    3 氣管黏膜損傷原因分析

    3.1 吸痰插入過(guò)深
    護士為了能充分吸凈氣道分泌物，把吸引管插得較深。臨床研究顯示：深部吸引會(huì )增加氣管黏膜損傷和出血的機會(huì )。氣管黏膜損傷的原因是吸引管的接觸，不是抽吸造成的。當感覺(jué)到吸痰管遇到抵抗時(shí)，吸痰管頭端與支氣管黏膜或氣管隆突已經(jīng)發(fā)生了直接接觸與吸附。事實(shí)上氣管插管末端平面以下的纖毛異常活躍，淺部吸引同樣能吸出大量分泌物。

    3.2 氣管痙攣或狹窄
    吸痰管插入或抽吸過(guò)程中支氣管黏膜受到刺激，患者會(huì )出現劇烈咳嗽，氣管處于痙攣狀態(tài)。此時(shí)若強行將吸痰管插入或抽出極易造成氣管黏膜的損傷。如果氣管本身就存在良性或惡性狹窄并且病變部位接近氣管隆突，吸痰管未插到預定深度即感覺(jué)有阻力。此時(shí)若不能及時(shí)調整吸引深度和吸痰手法，常導致反復出血。

    3.3 吸引前未充分痰液稀釋及引流
    吸引前若不能充分有效的軟化稀釋痰液，將影響吸痰的有效性，增加吸痰次數，從而增加氣道損傷以及細菌侵入下呼吸道的機會(huì )。

    3.4 氣管插管深度不恰當
    由于患者吞吐插管、固定不善或翻身等原因，常出現氣管插管移位。氣管插管深度過(guò)淺，吸引管容易直接與氣管黏膜接觸吸附造成負壓性粘膜血管損傷。深度過(guò)深時(shí)氣管插管本身會(huì )對支氣管黏膜或氣管隆突造成損傷。

    4 避免黏膜損傷處理方法

    4.1 合理控制吸痰管插入深度
    （1）計算出吸痰管預插的深度，在吸痰盤(pán)內做好醒目的標記并列為交接班內容。
    （2）全部采取帶厘米刻度的一次性?xún)?yōu)質(zhì)吸痰管，每次吸痰都按照計算深度插入。
    （3）對于懷疑氣管本身存在狹窄者，可在X線(xiàn)胸片或纖支鏡定位下明確病變部位。

    4.2 選擇粗細合適的吸痰管，掌握適時(shí)吸引的原則
    （1）選用小于氣管插管內徑1∕2的吸引管，且帶有側孔。
    （2）事實(shí)上只有當吸痰管超出氣管插管深度時(shí)，支氣管黏膜受到刺激，患者才會(huì )出現劇烈咳嗽反射。抽吸時(shí)負壓限定于10.6～16.0kPa，一旦感覺(jué)有阻力應短暫關(guān)閉負壓并停止抽吸動(dòng)作，待患者咳嗽減輕或消失時(shí)再行吸痰。部分患者咳嗽反射過(guò)于強烈時(shí)可于氣管內滴入2%利多卡因2～5ml后再行吸引。
    （3）不配合患者的護理措施：
    ①清醒患者首先應該做好心理護理。
    ②四肢適當束縛。吸痰過(guò)程中應嚴密觀(guān)察患者呼吸、血氧飽和度及心律的變化。昏迷患者應妥善放置牙墊，防止舌咬傷。
    ③減輕吸痰過(guò)程中的不適感。吸痰動(dòng)作盡量輕柔，吸痰前后3～5min高濃度吸氧，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，連續吸痰不超過(guò)4次。
    （4）加強氣道濕化：
    ①氣管插管未行機械通氣者，采用微量輸液泵氣管內持續滴注。濕化液采用0.45%生理鹽水，根據氣道分泌物的粘稠度及量調節輸注速度。濕化液采用無(wú)菌蒸餾水，通過(guò)溫度調節器調節呼吸濕化器的濕化溫度，維持在32℃～35℃為佳。
    ②每次吸痰前，患者吸氣時(shí)快速氣管內滴注生理鹽水2～5ml，機械通氣或加壓氣囊輔助通氣2～3次使濕化液形成微小的顆粒到達細支氣管末端，輔以翻身拍背。遠端分泌物被有效稀釋并隨著(zhù)震蕩扣擊動(dòng)作排向支氣管，此時(shí)吸痰更有效徹底。
    （5）妥善固定氣管插管并及時(shí)調整氣管插管的深度，經(jīng)常檢查低壓氣囊是否漏氣。理想的氣囊充氣量為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小充氣量，壓力控制在2.45kPa以下。床上翻身時(shí)應兩人完成，防止呼吸機管道扭曲導致氣管插管移位。煩躁患者可遵醫囑使用鎮靜劑。吸痰前如果發(fā)現氣管插管有移位現象，應馬上通知醫生重新調整氣管插管的深度后再行吸痰。

    5 討論

    氣管插管內吸痰黏膜損傷原因是多方面的。需認真分析，采取上述綜合防范措施，才能有效地避免吸痰可能造成的損傷。對于反復出血不止者，應行纖支鏡檢查以明確出血部位及原因，監測出凝血時(shí)間，排除出血性疾病可能。