近日，法國糖尿病專(zhuān)家BorisHansel博士對法國減重手術(shù)領(lǐng)域先驅、消化外科專(zhuān)家Jean-Pierre Marmuse教授進(jìn)行了一次跨學(xué)科、深層次的訪(fǎng)談。兩位專(zhuān)家的對話(huà)全面審視了減重手術(shù)的發(fā)展現狀和趨勢，及其適應癥、風(fēng)險和獲益。以下是這次訪(fǎng)談的主要內容，希望法國專(zhuān)家的經(jīng)驗能給大家的臨床工作帶來(lái)啟示。

    減重手術(shù)的目前趨勢

    糖尿病專(zhuān)家Boris Hansel博士：讓我們回到前述3個(gè)常用、且已經(jīng)獲得批準的術(shù)式上來(lái)。如果我們看一下這三種術(shù)式的發(fā)展歷史，就會(huì )發(fā)現，目前施行胃束帶手術(shù)者已大幅減少，而胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)得到了更多青睞。這看起來(lái)可能很令人奇怪，因為胃束帶手術(shù)是可逆的，所以也更為安全。但在法國，這種術(shù)式為什么幾乎被拋棄了呢？

    消化外科專(zhuān)家Jean-Pierre Marmuse教授：事實(shí)上，不僅僅是在法國，幾乎在所有的國家里，其都接近被廢棄了。為什么？首先，讓我們回顧一下胃束帶手術(shù)在早期快速增長(cháng)的原因。起初，這項技術(shù)開(kāi)展的很好，因為正如您所說(shuō)的，它是可逆的（但即便如此，為了取出束帶，患者仍需再次接受手術(shù)）。此外，其是一種風(fēng)險非常小的手術(shù)，因為它不涉及任何的胃部縫合或去除。所以，其的確是一個(gè)非常溫和的術(shù)式。再次，這種術(shù)式的圍手術(shù)期并發(fā)癥也最少。

    但在另一方面，隨著(zhù)時(shí)間的推移，人們已經(jīng)意識到，這種手術(shù)可導致大量的遠期并發(fā)癥，尤其是胃部的擴張，以及束帶在胃內的移動(dòng)。而且，在手術(shù)完成2-3年后，約1/3的患者會(huì )因為此類(lèi)并發(fā)癥而移除其束帶。

    最后，所有的長(cháng)期研究都表明，如果把所有被移除束帶和那些手術(shù)不成功的患者都計算在內，該項手術(shù)的失敗率將在90%以上，也就是說(shuō)，此類(lèi)術(shù)后患者又會(huì )逐漸恢復其體重。因此，胃束帶手術(shù)后，患者的生活方式會(huì )較為艱難，而且其遠期失敗率也很高。

    Hansel博士：我們注意到胃束帶術(shù)多在10年以后才開(kāi)始失效。您是否擔心袖狀胃切除術(shù)和胃旁路術(shù)，也會(huì )發(fā)生這樣的情況？

    Marmuse教授：無(wú)論何種術(shù)式的減重手術(shù)，都不是什么奇跡性的治療手段。如果患者不努力改善其飲食結構和習慣，并通過(guò)運動(dòng)和體力活動(dòng)，來(lái)改變其生活方式；那么，在長(cháng)期來(lái)看，這些術(shù)式均免不了會(huì )失敗。目前估計，胃旁路術(shù)或袖狀胃切除術(shù)術(shù)后10年時(shí)的失敗率，將為30%左右。

    Hansel博士：所以，我們已經(jīng)有了10年的經(jīng)驗。

    Marmuse教授：是的，對于胃旁路術(shù)，我們已經(jīng)有了10年的經(jīng)驗，其失敗率介于30%——35%之間。但對于袖狀胃切除術(shù)，我們的經(jīng)驗還不足10年（或者說(shuō)，至少還沒(méi)有足夠的患者隊列），但情況很可能與上述類(lèi)似，其10年時(shí)的失敗率也將為30%——40%左右。

    然而，我想談?wù)勥@些術(shù)式在療效方面的差異。胃束帶術(shù)是一個(gè)純粹的機械性技術(shù)，其束縛了胃部消化道的擴張，進(jìn)而使患者進(jìn)食受阻，并產(chǎn)生不適。患者會(huì )感到饑餓、渴望進(jìn)食，但卻吃不下去。

    與上述不同，接受其他兩種術(shù)式治療的患者則感覺(jué)不到饑餓。就像您前面所說(shuō)的，可以分泌胃饑餓激素（ghrelin）的一部分胃被移除或切除了。因此，這類(lèi)術(shù)后患者感覺(jué)不到餓，其仍然可以令人滿(mǎn)意地感受到吃了一頓大餐的感覺(jué)。

    Hansel博士：關(guān)于術(shù)式的選擇，是否有其中一種術(shù)式優(yōu)于另一種術(shù)式的共識？我們感覺(jué)到有些團隊只做袖狀胃切除術(shù)，并批評那些進(jìn)行胃旁路術(shù)的團隊。我這么說(shuō)，也許夸張了一點(diǎn)，但有時(shí)候的感覺(jué)真是如此。反之，也有一些團隊反對進(jìn)行袖狀胃切除術(shù)，而是直接選用胃旁路術(shù)。請問(wèn)，您選擇術(shù)式的方法是怎樣的？

    Marmuse教授：在告訴您我個(gè)人的方法之前，我想先提一下有關(guān)袖狀胃切除術(shù)的總體結果。對于BMI <50 kg/m2的患者而言，胃袖狀切除術(shù)和胃旁路術(shù)所能提供的減肥效果基本相似。但對于BMI >50 kg/m2的患者而言，則以胃旁路術(shù)的減肥效果顯著(zhù)為優(yōu)。

    因此，當面對一個(gè)患者時(shí)，我們選擇術(shù)式的理由可能是這樣的：“好，他非常胖，那么我們會(huì )為其選擇胃旁路術(shù)。如果其只是超重，但超的不是太多，我們將會(huì )選擇袖狀胃切除術(shù)。”

    此外，還可以從另一個(gè)角度來(lái)看待這個(gè)問(wèn)題。即使我們認為肥胖是一種慢性疾病，也知道減重手術(shù)在10年后會(huì )有30%——40%的失敗率；但當一個(gè)術(shù)后10年的患者，因為其體重反彈如初，而返回來(lái)找我們時(shí)，我們又該怎么說(shuō)呢？要這樣告訴他們嗎：“您已經(jīng)做過(guò)您的手術(shù)了。您的運氣不好。您的體重不應該恢復回來(lái)？？？？？？.”

    再或者，我們還可以從其他不同的角度來(lái)審視這個(gè)問(wèn)題。我們知道，經(jīng)過(guò)一定的時(shí)間后，大約有1/3的患者，會(huì )因為其自身原因而導致減重手術(shù)失敗。這些原因包括：沒(méi)有遵從醫生的勸告，沒(méi)有和營(yíng)養師保持溝通等，患者可因此又回到其原來(lái)的飲食習慣。對于這樣的患者，我們可以說(shuō)：“好吧，我們可以再給您一次機會(huì )，可以把袖狀胃切除術(shù)改為胃旁路術(shù)”.

    也就是說(shuō)，以袖狀胃切除術(shù)作為首選，如果手術(shù)失敗了，我們可以有一個(gè)退路。但如果以胃旁路術(shù)開(kāi)始，就不一樣了。

    Hansel博士： 嗯，這樣就沒(méi)有，或者說(shuō)幾乎沒(méi)有退路了。所以說(shuō)，我們應該像對待其他慢性病一樣，先讓患者的病情緩解……Marmuse教授：是的，這基本是我現在對于這件事的觀(guān)點(diǎn)。

    減重手術(shù)失敗之所以如此常見(jiàn)，是因為進(jìn)食與以下兩種不同的概念相關(guān)，即：饑餓與食欲。饑餓是一種生理感覺(jué)，為了維持機體的功能，我們必須要進(jìn)食。而食欲通常會(huì )受到情感的影響與調節。例如，有些人在高興或悲傷的時(shí)候會(huì )吃快餐；也有些人會(huì )以進(jìn)食作為其某些生活事件的補償。事實(shí)上，這屬于患者的一種不良嗜好，而外科手術(shù)無(wú)法阻止這種嗜好。所以，對于這類(lèi)患者，應強調尋求精神科醫生幫助的重要性。

    指南是否需要改變？

    糖尿病專(zhuān)家BorisHansel博士：我想談一下那些BMI<35 kg/m2、卻直接前來(lái)咨詢(xún)我們并要求手術(shù)減肥的患者。您前面說(shuō)過(guò)，HAS指南有些過(guò)時(shí)了。根據現有的數據，此類(lèi)患者很可能適合手術(shù)治療。那么，您是否認為，BMI≥35 kg/m2這一手術(shù)適應癥切點(diǎn)，應下調至≥30 kg/m2.或者說(shuō)，患者一旦達到肥胖的標準，就可以進(jìn)行手術(shù)減肥呢？

    消化外科專(zhuān)家Jean-Pierre Marmuse教授：對于這個(gè)問(wèn)題，我又要強調需區別對待。的確，我們需要有一個(gè)切點(diǎn)，但這個(gè)切點(diǎn)應該是多少呢？我們可以將其設置為30kg/m2,因為肥胖的定義就是以此為切點(diǎn)。然而，對于那些BMI<35kg/m2的患者而言，其與肥胖相關(guān)的風(fēng)險非常小（不包括肥胖對患者心理或日常生活方面的影響），所以，這里面也存在一個(gè)風(fēng)險/效益比的問(wèn)題。

    我們知道，胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)，可使2型糖尿病患者的病情持續緩解，即使對于那些需要使用胰島素的患者也是如此。所以，我想，對于那些難以控制的2型糖尿病患者而言，其手術(shù)適應癥可以放寬至35 kg/m2以下，也就是30——35 kg/m2之間。

    Hansel博士：這使我偶然想起了國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的指南。其中提到，減重手術(shù)可以作為肥胖且糖尿病控制不佳患者的治療選項，但這是另一方面的問(wèn)題。

    肥胖是一種慢性疾病，如果患者接受了減重手術(shù)，那么，手術(shù)改變后的胃腸道將會(huì )陪伴其度過(guò)余生。所以，與此類(lèi)患者相適應的術(shù)后隨訪(fǎng)，也必須跟上。

    Marmuse教授：是的，長(cháng)期隨訪(fǎng)的確是這類(lèi)手術(shù)成功和維持其成功的基本要求。

    編譯自： Bariatric Surgery: Where Are We? Medscape. Apr 21, 2015.