一、背景

    2013美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì )（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）治療膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險指南的建議徹底顛覆了現行指南。作為降脂治療靶點(diǎn)的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和其他脂質(zhì)都被淘汰了。這不僅在醫學(xué)界引發(fā)了廣泛的爭議，甚至登上了報紙頭條和電視新聞。

    許多專(zhuān)家認為，降脂治療靶點(diǎn)對于醫生和患者都是重要的和有價(jià)值的。現行指南，包括歐洲、加拿大、國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì )（IAS）、美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì )（NLA）建議，基于風(fēng)險評分推薦LDL-C作為降脂治療靶點(diǎn)，正如以前的美國國家膽固醇教育計劃成人治療小組 III（NCEP-ATP III）指南。

    最近IMPROVE-IT試驗提供的證據表明，LDL-C“越低越好”，支持在高危患者中繼續采用LDL-C作為降脂治療靶點(diǎn)。這項研究納入超過(guò)18，000在發(fā)生急性冠脈綜合征后應用辛伐他汀治療的患者，隨機接受依折麥布或安慰劑治療，結果顯示1年后依折麥布可額外降低LDL-C 12.8 mg/dl。基線(xiàn)時(shí)兩組LDL-C均為95 mg/dl，1年后單純他汀治療組LDL-C降至69.9 mg/dl，依折麥布組降至53.2 mg/dl。依折麥布組的心血管（CV）事件減少了10%，包括心血管疾病死亡、心肌梗死和卒中。雖然這項研究是二級預防，但許多人認為沒(méi)有明顯疾病的患者也可從此獲益。

    如果不采用LDL-C作為降脂治療靶點(diǎn)，我們如何才能做得更好？本綜述旨在提供關(guān)于LDL-C作為降脂治療靶點(diǎn)的獲益和局限性的簡(jiǎn)要背景。此外，討論可以反應導致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒負擔的其他脂質(zhì)參數，為醫生提供管理血脂異常時(shí)可遵循的步驟。

    二、降脂治療目標的來(lái)龍去脈

    降脂治療靶點(diǎn)來(lái)自哪里？大體上，降膽固醇治療來(lái)自于人群（流行病學(xué)）研究顯示的血清膽固醇水平和冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）事件之間存在對數線(xiàn)性關(guān)系的結果。NCEP-ATP III指南指出，LDL-C＜100 mg/dl與人群冠心病風(fēng)險降低相關(guān)，因此被認為是“最佳”水平，而在LDL-C處于高（160-189mg/dl）和非常高（≥190mg/dl）水平時(shí)，CAD進(jìn)展明顯加快。

    醫學(xué)研究所就臨床指南可信度作出的報告指出，ACC/AHA指南作者僅基于隨機臨床試驗（RCT）就給予了推薦。他們的結論是，沒(méi)有來(lái)自RCT的直接數據支持使用LDL-C或其他脂質(zhì)作為降脂治療靶點(diǎn)。因此，專(zhuān)家不能給出任何指導治療的建議，因為沒(méi)有考慮來(lái)自人群研究的證據。

    作為對指南的批評，哥倫比亞大學(xué)的醫學(xué)教授Henry N. Ginsberg博士承認，“RCT測試藥物，而不是策略”，但你不能忽視研究，如***、IDEAL、PROVE IT-TIMI 22，這些研究顯示LDL-C顯著(zhù)降低（等同于降低LDL-C水平）與事件顯著(zhù)減少相關(guān)。他繼續補充道：“總的來(lái)說(shuō)，我堅信，降脂治療靶點(diǎn)雖然不是完美的，但是實(shí)現降低LDL-C、預防冠心病的重要組成部分。”

    三、LDL-C作為降脂治療目標的局限性

    LDL-C并不能反應導致動(dòng)脈粥樣硬化的顆粒總量，即所有含有載脂蛋白B（ApoB）的顆粒，其中包括極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、LDL和脂蛋白a（Lp[a]）。研究表明，評估這種所謂的“剩余風(fēng)險”，如非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C，總膽固醇減HDL-C）、ApoB和LDL顆粒數（LDL-P）可較LDL-C更好地預測CV疾病（CVD）風(fēng)險，大多數但不是所有的研究顯示，ApoB和LDL-P比non-HDL-C有更好的表現。

    然而個(gè)體中各種檢測將存在一定程度的不一致，某些群體的患者，如糖尿病或艾滋病患者的LDL-C和其他脂質(zhì)指標顯示出更明顯的不一致，如果僅使用LDL-C作為靶點(diǎn)，會(huì )導致治療不足或過(guò)度治療。

 圖 脂質(zhì)與脂蛋白（ApoB =載脂蛋白B；LDL =低密度脂蛋白）