9月16日，廣東省醫(yī)療保障局曝光了10例醫(yī)保違規(guī)典型案件。

案例一 汕頭市澄海區(qū)蓮下鎮(zhèn)窖東村衛(wèi)生站違規(guī)案

汕頭市醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)汕頭市澄海區(qū)蓮下鎮(zhèn)窖東村衛(wèi)生站存在偽造醫(yī)保處方、虛構(gòu)診療服務(wù)、虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)、偽造門(mén)診就診記錄等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金1.81萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，汕頭市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令整改；退回騙取的醫(yī)保基金1.81萬(wàn)元，并處二倍罰款3.62萬(wàn)元；暫停6個(gè)月醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；將情況通報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定對(duì)該機(jī)構(gòu)予以解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議處理。

案例二 佛山市劉某華涉嫌騙保案

根據(jù)佛山市禪城區(qū)社保局移交線索，經(jīng)佛山市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參保人劉某華存在利用享受門(mén)診特定病種待遇的機(jī)會(huì)，在佛山市第一人民醫(yī)院、佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院有限公司多次就醫(yī)超量開(kāi)出藥品，并將藥品轉(zhuǎn)賣(mài)獲利等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金16.4萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)將該線索移送公安部門(mén)進(jìn)一步調(diào)查處理。

案例三 佛山市順德區(qū)坦西質(zhì)康藥店盈信分店違規(guī)案

根據(jù)群眾舉報(bào)線索，經(jīng)佛山市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，佛山市順德區(qū)龍江鎮(zhèn)坦西質(zhì)康藥店盈信分店存在為參保人使用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)生活用品提供便利等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金0.76萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，佛山市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金0.76萬(wàn)元；處一倍罰款0.76萬(wàn)元；解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

案件四 河源市長(zhǎng)安醫(yī)院違規(guī)案

根據(jù)省醫(yī)保局移交線索，經(jīng)河源市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)河源市長(zhǎng)安醫(yī)院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)情況，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，河源市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金1.44萬(wàn)元；并處二倍罰款2.88萬(wàn)元。

案例五 東莞市康華醫(yī)院違規(guī)案

東莞市醫(yī)保局在開(kāi)展專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)康華醫(yī)院在2021年5月1日至2022年2月10日期間，存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金251萬(wàn)元。案發(fā)后，康華醫(yī)院主動(dòng)進(jìn)行自查自糾并退回之前涉嫌違規(guī)結(jié)算的和本案涉及的醫(yī)保基金共計(jì)1184萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，東莞市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)處以本案涉及的醫(yī)保基金一倍罰款251萬(wàn)元。

案例六 江門(mén)市鶴山桃源眾生藥店違規(guī)案

江門(mén)市鶴山醫(yī)保局聯(lián)合鶴山市社保局進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查中，發(fā)現(xiàn)鶴山市桃源眾生藥店存在誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料等違規(guī)情況，騙取醫(yī)保基金0.03萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》等規(guī)定，江門(mén)市鶴山醫(yī)保局聯(lián)合鶴山市社保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：退回騙取金額0.03萬(wàn)元；處罰款0.06萬(wàn)元；解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

案例七 湛江市遂溪城南醫(yī)院違規(guī)案

湛江市在開(kāi)展專項(xiàng)檢查中獲得線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)湛江市遂溪城南醫(yī)院存在掛床住院、假病情、變?cè)靷卧灬t(yī)學(xué)文書(shū)、過(guò)度治療等違法違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金74.7萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，湛江市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令整改；責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金74.7萬(wàn)元；處以罰款18.7萬(wàn)元；暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1年。

案例八 湛江市遂溪漢平中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案

湛江市醫(yī)保局在開(kāi)展專項(xiàng)檢查中獲得線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)湛江市遂溪漢平中醫(yī)醫(yī)院存在低標(biāo)準(zhǔn)入院、假病情、假病歷、復(fù)制變?cè)灬t(yī)療文書(shū)、過(guò)度治療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金67.9萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，湛江市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令整改；責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金67.9萬(wàn)元；處罰款13.6萬(wàn)元；暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1年。

案例九 鐘某清偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)騙保案

根據(jù)清遠(yuǎn)市社保局清城分局移交線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)鐘某清駕駛兩輪摩托車(chē)搭載林某蘭發(fā)生交通事故，致林某蘭腦外傷，鐘某清提交偽造住院資料，將應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用違規(guī)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，涉及醫(yī)保基金1.70萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》等規(guī)定，清遠(yuǎn)市醫(yī)保局將該案移交公安機(jī)關(guān)處理，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)對(duì)鐘某清處以行政拘留5日。

案例十 肇慶市懷集縣長(zhǎng)城醫(yī)院違法違規(guī)案

根據(jù)群眾舉報(bào)線索，經(jīng)廣東省醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)肇慶懷集縣長(zhǎng)城醫(yī)院存在分解項(xiàng)目收費(fèi)、過(guò)度檢查、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等違法違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金10.78萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，廣東省醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令該機(jī)構(gòu)退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金10.78萬(wàn)元；處罰款13.36萬(wàn)元；暫停部分責(zé)任部門(mén)6個(gè)月涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

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