【ppt】三甲醫院ICU抗生素思辨_PPT課件 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫學(xué) -
資源屬性：PPT
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上傳日期：2013-07-09 10:41:30

三級醫院ICU 抗生素思辨 解讀衛計委管理辦法 講課綱要 微生物與人類(lèi)比較 人不是發(fā)明抗生素，而是發(fā)現 遺傳分析顯示：20億年前細菌產(chǎn)生 β內酰胺類(lèi) 和β內酰胺酶 耐藥性產(chǎn)生不依靠抗生素，但是存在選擇壓力 限制抗生素目的不是阻止耐藥性，而是阻止耐藥的傳播（直到有辦法） 抗生素效用：珍貴的、有限的 院內獲得性肺炎死亡因素 感染性休克從低血壓到有效抗生素使用的生存比例 復雜：病毒 、細菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲(chóng) ICU患者IFI的高危因素主要包括1：（1）ICU患者病情危重且復雜；（2）侵入性監測與治療手段的廣泛應用；（3）應用廣譜抗菌藥物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎疾病；（5）類(lèi)固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應用；（6）器官移植的廣泛開(kāi)展；（7）腫瘤化療/放療、HIV感染等導致患者免疫功能低下；（8）隨著(zhù)ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間與住ICU的時(shí)間延長(cháng)。 臨床表現：不典型化 胸部影像學(xué)：不典型化 所有的vap是經(jīng)驗用藥，確定致病菌困難 必須強制使用廣譜甚至聯(lián)合使用 降階梯治療得到了廣泛認同 所有的（12個(gè)）專(zhuān)家對ATS的指南說(shuō)不，因為每個(gè)地方的細菌不一樣，耐藥也不一樣 VAP的病原菌多種，根據醫院、病房、病人種類(lèi) 講課綱要 IDSA 2008年的號召 一個(gè)耐藥菌公共政策 人類(lèi)從來(lái)沒(méi)有真正戰勝耐藥 確實(shí)可行的辦法： 持續研發(fā)新藥(投入大，越來(lái)越少) 免疫調節 疫苗 診斷技術(shù) 抗生素管理（多種方法，農業(yè)，獸藥） 國內和國際的合作監管 Nobel prize winner Dr.Joshua Leaderberg The future of humanity and microbes will likely evolve as …episodes of our wits versus their genes. IDSA 2007 抗生素管理指南1—1 主動(dòng)的干預策略：1988、1997、2007，執行效果不佳 不恰當的抗生素:篩選耐藥 醫院組成抗生素指導團隊：用前評估，用后反饋 核心專(zhuān)家：感染科醫生（組長(cháng)）、臨床藥師 其他專(zhuān)家：微生物、信息工程師、感染控制、流行病學(xué) 抗生素干預計劃納入醫療質(zhì)量控制和用藥安全保障工作中 處方限定，資格核準 第一個(gè)作用：聯(lián)合使用 抗生素管理策略 和 感染控制策略 可以治病，并可減少耐藥菌傳播 第二個(gè)作用：不影響治療，減少費用 適用于所有在院病人（社區缺少數據） 減少22%～36%抗生素使用 IDSA 2007 抗生素管理指南—2 一家教學(xué)醫院： 小組提供咨詢(xún) 127位干預病人，主治醫師采用了85%的建議 一家社區醫院： 小組提供審核（部分審核） 小組每周三天審核重點(diǎn)病人：多種、長(cháng)期、高價(jià) 主治醫師采用了69%的建議 小組會(huì )診單：不正規，出院后丟棄 兩家醫院：抗生素使用量下降 IDSA 2007 抗生素管理指南—3 文獻報道： 發(fā)生難辨梭狀芽孢桿菌爆發(fā)后，限制用藥，嚴格控制克林霉素使用，迅速停息了爆發(fā) 審批權問(wèn)題 住院總審批：藥物使用率沒(méi)有降低 干預小組審批：全部改善（合理、效果、費用） IDSA 2007 抗生素管理指南—4 嚴格限制/抗生素輪替：Rahal研究 目標：耐三代頭孢克雷伯流行 措施：限制頭孢（小組審批） 結果：1.全院頭孢下降80%。2.該細菌發(fā)病率降低44%。3.亞胺培南增加141%。4.耐亞胺培南綠膿桿菌發(fā)病率增加68%。 結論：按下葫蘆浮起瓢！ 提示：備用藥物更多，長(cháng)遠影響不知道 IDSA 2007 抗生素管理指南—5 必要的補充 1.教育：圍手術(shù)：先被動(dòng)教育11%-18% 申請單17%-78% 2.落實(shí)指南和臨床路徑：結合本單位實(shí)施，向臨床反饋 3.抗生素輪替：無(wú)充分證據說(shuō)明可減少耐藥；重新用，耐 藥性迅速表達 4.抗生素使用申請單 5.聯(lián)合用藥：不能預防耐藥；推薦用于多重耐藥菌 6.降階梯治療：根據病原菌調整(降) 7.給藥劑量:藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué) 8.序貫治療：生物利用度（氟喹諾酮、甲硝唑、復方新諾明、克林霉素、氟康唑、伏立康唑） IDSA 2007 抗生素管理指南—6 計算機決策系統：計算Ccr，整合萬(wàn)古霉素指南，發(fā)現肺炎，藥物相互作用… … 微生物室：技術(shù)的改進(jìn)，服務(wù)臨床 IDSA 2007 抗生素管理指南—7 未來(lái)研究方向（選摘6/14） 抗生素輪替效果？那些藥物可以進(jìn)入？循環(huán)周期？順序？ 抗生素審批制度對耐藥性的長(cháng)遠影響？ 不同抗生素附加損害：哪些需要干預？ 快速鑒別：病毒？細菌？ Bad Bugs,No Drugs：加快新藥研究(替加環(huán)素) 制藥企業(yè)對處方影響：如何消除？ 講課綱要 中國 衛計委 抗菌藥物管理辦法—1 衛計委負責全國抗生素管理 抗生素分三級，醫療機構負責人是第一負責人 抗生素管理組：醫務(wù)、藥學(xué)、感染、微生物、護理、院感 任務(wù)：貫徹… 制定…監測…培訓…宣傳…考核 院感科技術(shù)指導，臨床藥師，微生物 中國 衛計委 抗菌藥物管理辦法—2 清退和更換的12個(gè)月內不得重新進(jìn)入 特殊使用級（三線(xiàn)）要求高級職稱(chēng)：感染科、呼吸科、重癥醫學(xué)、微生物、臨床藥師 對主要目標細菌耐藥菌超過(guò)75%的抗菌藥物，暫停！ 對科室和醫務(wù)人員抗生素使用量排名公示；批評教育！ 異常情況處理：用量異常增長(cháng)、半年內始終居前 目前《抗菌藥物臨床管理辦法》對三級醫院ICU 沒(méi)有限制，沒(méi)有指導 沒(méi)有實(shí)際價(jià)值 行業(yè)自律 降階梯治療是可靠的 關(guān)鍵在于及時(shí)停藥 摒棄中國特色，與國際接軌 看衛計委還不如看看國外的指南 講課綱要 理想查房1—培訓體系建立 讓喜歡學(xué)習和教學(xué)的醫生得到獎勵： 授課學(xué)時(shí)獎勵 微生物科室：向所有科室開(kāi)放，重點(diǎn)科室外派 感染科：向重點(diǎn)科室派人 臨床藥學(xué)：向重點(diǎn)科室派人 醫院層面：對ICU不限于法規的宣講，應以典型病例和疑難病例討論為主 學(xué)術(shù)派：民主的氛圍，不搞中國特色 理想查房2—思辨的過(guò)程 抗感染是ICU的核心問(wèn)題 經(jīng)驗性治療建立在假定上面—每個(gè)人看法不一 理想查房3—查房的參與者 ICU主治醫師主導 ：經(jīng)驗豐富的主任輔助，不武斷 微生物檢驗師：正確留取標本，藥敏的解讀，理性對待ICU的質(zhì)疑 臨床藥師：靶器官藥物濃度 護士：情況的反饋 停藥：果斷 理想查房4—院感問(wèn)題 25％的醫院感染發(fā)生在重癥監護病房（ICU） 強化ICU接觸隔離不能降低院感？最新文獻支持 2008年美國：醫保中心拒付院感再次入院費用 導尿管相關(guān)尿路感染 導管相關(guān)血流感染 手術(shù)部位感染 媒體興趣引發(fā)巨大影響： 消費者權益保護團體 立法機構 評審機構 講課綱要 結論 選擇壓力 衛計委管理辦法對ICU沒(méi)有影響 建議衛計委學(xué)習IDSA 行業(yè)自律，如何提高治療效果，謹慎選擇抗生素

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