趙XX，男性，26歲。

    主訴：突然大量咯血1天。

    現病史：一天前無(wú)明顯誘因突然咯鮮藥色血數次，每次50-100ml，總量約為500ml.自覺(jué)頭暈，心悸伴乏力。發(fā)病以來(lái)無(wú)低熱，盜汗，否認結核病史。

    既往史：既往無(wú)支氣管和肺部疾病病史。

    追問(wèn)病史，曾于去年11月勞累出現咳痰帶血，經(jīng)休息緩解后進(jìn)步診治。

    查體：血壓90/60mmHg，脈搏84次/分，呼吸20次/分。體溫36.2度，發(fā)育良好，高枕臥位。口唇略發(fā)紺，鎖骨上及頸部淋巴結腫大，頸靜脈不充盈。雙側胸廓對稱(chēng)，無(wú)肋間隙增寬，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，肺下界移動(dòng)范圍6cm，雙肺未聞及局限性呼吸音減弱和對稱(chēng)性或固定干，濕啰音。心前區無(wú)隆起，未觸及心前區摩擦感和細震顫，心尖搏動(dòng)稍向左移位，叩診心臟濁音略向左擴大，心律不齊，心音強習不等，心律112次/分，各瓣膜聽(tīng)診區和心前未聞及心臟雜音，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。未觸及肝脾腎腫大。雙下肢無(wú)水腫，無(wú)杵狀指（趾）。

    輔助檢查：血常規：WBC10.0X10^9/L,N0.64,L0.36.RBC4.63X10^12/L，Hb127g/L,ESR10mm/h,ASO200U，CPR,集菌法痰結核菌檢查，結核菌素試驗和痰癌細胞檢查結果均陰性。

    心電圖如下：
 

    胸片示：雙肺門(mén)陰影加深，右下肺動(dòng)脈干增寬，左心耳與右心室增大，心影梨形。
 

    討論：

    1.請問(wèn)根據該患者的病史特點(diǎn)和體征，考慮什么診斷？

    該患者為青年男性，一年內曾先后兩次咯血。從咯血量及其誘因來(lái)看，病情有漸漸加重的趨勢。一年前的咯血量雖較少，但有明確過(guò)度勞累的誘因，經(jīng)休息咯血癥狀緩解。從伴隨癥狀來(lái)看，每次咯血前后均無(wú)咳嗽，咳黃痰和發(fā)熱等呼吸系統感染癥狀，發(fā)病以來(lái)也無(wú)陣發(fā)性刺激劇烈咳嗽和任何全身結核中毒癥狀。從體征上看心界略向左擴大，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)和脈搏短絀，提示可能存在右心增大，肺動(dòng)脈高壓伴有心房顫動(dòng)。各瓣膜區未聞及心臟雜音，無(wú)雙下肢水腫和杵狀指。鑒于以上特點(diǎn)，可能的診斷為干性支氣管擴張癥狀或心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄。如果是支氣管擴張，以上癥狀和心臟方面的病變難以解釋?zhuān)灾挥锌紤]心源性咯血，特別是二尖瓣狹窄。

    2.還需要做哪些檢查？

    超聲心動(dòng)圖。

    3.此類(lèi)病人如何處理？

    可先用內和治療方法。咯血內科治療的核心是藥物止血。密切觀(guān)察病性，預防窒息，半臥位，呼吸困難和缺氧給予吸氧。降低肺靜脈壓力。比如用硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服，半小時(shí)至1小時(shí)1次。或者靜滴硝酸甘油。臨時(shí)給予速尿。因肺動(dòng)脈高壓所致咯血可應用動(dòng)脈擴張劑卡托普利12.5~50mg，鈣通道阻滯劑硝笨地平5~15mg,口服，每日2到3次。還可以用硝普鈉，。一般的止血藥也可以常規應用……當有房顫或者陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)可以用洋地黃制劑。

    外科治療可以用介入治療或者外科手術(shù)方法，以擴大狹窄瓣口的面積，降低肺動(dòng)脈高壓。