最近在臨床上遇到了三例患者，急性腦梗塞，最后發(fā)現(xiàn)病因是頸部動(dòng)脈夾層，也查閱了一下文獻(xiàn)，現(xiàn)在來(lái)總結(jié)一下。

先看一例最近遇到的病例

年輕男性，大學(xué)生，既往身體健康，此次因?yàn)椤巴话l(fā)頭痛、右側(cè)肢體無(wú)力8小時(shí)”院，患者8小時(shí)前晚飯后突然出現(xiàn)輕微頭 痛，去學(xué)校醫(yī)務(wù)室量量血壓、體溫正常，未在意，回到宿舍后自覺(jué)右側(cè)肢體有點(diǎn)使不上力，但程度輕，自以為是累了就睡覺(jué)了，第二天早上5點(diǎn)左右醒來(lái)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體不能活動(dòng)，頭痛明顯，由學(xué)校送來(lái)，但是頭顱CT未見(jiàn)異常，急診做了頭顱MRI提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗，考慮患者年輕，又沒(méi)有其他病史及家族史，病因不明，追問(wèn)病史，發(fā)病當(dāng)天下午有打籃球，故不排除夾層，查頭頸部MRA提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞，后查高分辨MRA證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（雙腔征）。

在所有卒中人群中，頸動(dòng)脈夾層所致卒中僅占2%，而在青年人卒中患者中，頸動(dòng)脈夾層所致卒中占比高達(dá)8%～25%。陶媛等^[1]觀(guān)察了161例頸部動(dòng)脈夾層的患者，發(fā)現(xiàn)有腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作者有77例，占了47.8%。

《中國(guó)頸部動(dòng)脈夾層診治指南2015》對(duì)頸部動(dòng)脈夾層做了詳細(xì)介紹^[2]，現(xiàn)歸納如下：

1、頸部動(dòng)脈夾層以中青年多見(jiàn)，通常缺乏常見(jiàn)的心腦血管病危險(xiǎn)因素，但創(chuàng)傷是發(fā)生頸部動(dòng)脈夾層的重要危險(xiǎn)因素。某些很平常的活動(dòng)也可能帶來(lái)嚴(yán)重的后果，如咳嗽、擤鼻涕、頸部**及某些體育活動(dòng)等。頭部過(guò)度旋轉(zhuǎn)后仰可引起血管內(nèi)膜撕裂，導(dǎo)致夾層的發(fā)生。是引起年輕人缺血性卒中的重要原因。

2、頸動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈夾層引起的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)如下：

1）頸內(nèi)動(dòng)脈夾層：約50%～95%頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)腦或視網(wǎng)膜缺血性癥狀。臨床癥狀與病變血管部位有關(guān)，可表現(xiàn)為肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、黑矇/視力減退、口角歪斜、復(fù)視等，嚴(yán)重時(shí)可致昏迷。缺血癥狀常在頸部疼痛數(shù)分鐘或數(shù)周后出現(xiàn)，但一般不超過(guò)一個(gè)月。

2）椎基底動(dòng)脈夾層：典型的椎動(dòng)脈夾層可表現(xiàn)為在后頸部或頭部疼痛之后出現(xiàn)的后循環(huán)缺血癥狀，通常在誘因和發(fā)病之間有2周的間隔時(shí)間。患者還可出現(xiàn)腦干（以延髓背外側(cè)綜合征常見(jiàn)）、丘腦、顳頂葉和小腦半球受累的癥狀。另外頸段脊髓癥狀是椎動(dòng)脈夾層不常見(jiàn)但不容忽視的并發(fā)癥。

頸部動(dòng)脈夾層的診斷很大程度上依賴(lài)醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的運(yùn)用，包括超聲、CT、MRI及DSA。影像學(xué)檢查除了可以發(fā)現(xiàn)頸部動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的繼發(fā)改變外，如腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈瘤形成、血管狹窄/閉塞外，還可以提供如動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)等具有特異性的診斷信息，可以極大提高頸部動(dòng)脈夾層診斷的特異性。

明確診斷后，治療方案如下：
1.溶栓治療
目前缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)估在CAD所致缺血性卒中患者中開(kāi)展靜脈溶栓治療的有效性及安全性，需積極開(kāi)展研究。現(xiàn)有證據(jù)顯示在發(fā)病4.5h內(nèi)運(yùn)用靜脈rtPA治療CAD所致急性缺血性卒中是安全的（II，C）。

2.抗栓治療

在頸部動(dòng)脈夾層形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治療（I，B）。

頸部動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)伴大面積腦梗死、神經(jīng)功能殘疾程度嚴(yán)重（NIHSS評(píng)分≥15）、有使用抗凝禁忌時(shí)，傾向使用抗血小板藥物；如果夾層動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄、存在不穩(wěn)定血栓、管腔內(nèi)血栓或假性動(dòng)脈瘤時(shí)，傾向使用抗凝治療（III，C）。

3.手術(shù)治療：
目前缺乏足夠的證據(jù)推薦在頸部動(dòng)脈夾層患者中常規(guī)開(kāi)展血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療，如在積極藥物治療基礎(chǔ)上仍有缺血性事件發(fā)生，可考慮血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療（II，C）。
血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療CAD導(dǎo)致缺血性卒中的有效性及安全性有待進(jìn)一步研究（II，B）。

參考文獻(xiàn)：
[1] 陶媛，徐志強(qiáng)，周華東，等.自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層與缺血性卒中的關(guān)系.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（35）：2841-2845.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)頸部動(dòng)脈夾層診治指南2015.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（8）：644-651.