二級綜合醫院評審標準（2012 年版） 實(shí)施細則 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：nixiang080615
資源分類(lèi)：醫院管理 - 標準
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-14 11:30:17

二級綜合醫院評審標準（2012 年版） 實(shí)施細則 為全面推進(jìn)深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐步建立我 國醫的 醫療服務(wù)需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動(dòng)等工 作經(jīng)驗基礎上，衛計委印發(fā)了《二級綜合醫院評審標準（2012 年版）》 （衛醫管發(fā)?2012?2 號）。為增強評審標準的操作性，指導醫院加 強日常管理與持續質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛生行政部門(mén)加強行業(yè)監管與評 審工作提供依據，制定本細則。 一、本細則適用范圍 《二級綜合醫院評審標準（2012 年版）實(shí)施細則》適院評審評價(jià)體系，促進(jìn)醫療機構加強自身建設和管理，持續改進(jìn) 醫療質(zhì)量，保證醫療安全，改善醫療服務(wù)，更好地履行社會(huì )職責和義 務(wù)，提高醫療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿(mǎn)足人民群眾多層次用于公立 二級綜合醫院，其余各級各類(lèi)二級醫院可參照使用。 本細則共設臵 7 章 69 節 357 條標準與監測指標。 第一章至第六章共 63 節 321 條 583 款標準，用于醫院自我評價(jià) 與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫院實(shí)地評審。 第七章共 6 節 36 條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運行、 醫療質(zhì)量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價(jià)。 說(shuō)明： 1.二級醫院是向含有多個(gè)社區的地區（人口一般在數十萬(wàn)左右） 提供醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務(wù)并承擔一定教學(xué)和科 I 研任務(wù)的綜合或專(zhuān)科的地區性醫療機構；本細則中，“縣醫院”為政 府舉辦的縣域內醫療衛生中心，應結合當地疾病譜特點(diǎn)，重點(diǎn)加強嚴 重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力，并 能快速甄別出本地區醫療技術(shù)能力不能診治的疾病迅速轉往有條件 三級醫院。同時(shí)，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導和衛 生人員的進(jìn)修培訓。 2.本細則中引用的疾病名稱(chēng)與 ICD-10 編碼采用衛計委辦公廳關(guān) 于印發(fā)《疾病分類(lèi)與代碼（修訂版）》的通知（衛辦綜發(fā)?2011?166 號）。 3.本細則中引用的手術(shù)名稱(chēng)與 ICD-9-CM-3 編碼采用《國際疾病 分類(lèi)手術(shù)與操作》，人民軍醫出版社，第九版臨床修訂本 2008 版（劉 愛(ài)民主編譯）。 二、標準的項目分類(lèi) （一）基本標準 適用于所有二級綜合醫院（含縣醫院）。 （二）核心條款 為保持醫院的醫療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最 易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響 醫療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。 （三）可選項目 主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務(wù)的限制，或是由 **特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開(kāi)展的項目。 II 表 1 第一章至第六章各章節的條款分布 三、評審表述式 （一）評審采用 A、B、C、D、E 五檔表達方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛生行政部門(mén)根據醫院功能任務(wù)未批準的項目， 或同意不設臵的項目。 判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的 要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。 （二）標準條款的性質(zhì)結果 評分說(shuō)明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan,D 即 do，C 即 check，A 即 act，通過(guò)質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實(shí)現的過(guò)程，實(shí)現 醫療質(zhì)量和安全的持續改進(jìn)。 由于標準條款的性質(zhì)不同，結果表達如表 2。 III 表 2 標準條款的性質(zhì)結果 四、評審結果 表 3 第一章至第六章評審結果 IV 目 錄 第一章 醫院功能任務(wù) ................................................1 一、醫院設置、功能和任務(wù)符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求......1 二、科學(xué)規范的內部管理機制..................................................4 三、承擔**指令性任務(wù)......................................................7 四、應急管理................................................................9 五、臨床醫學(xué)教育及科研.....................................................12 六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫院為必選）.....14 第二章 醫院服務(wù) ...................................................17 一、預約診療服務(wù)（可選，縣醫院為必選）.....................................17 二、門(mén)診流程管理...........................................................19 三、急診綠色通道管理.......................................................21 四、住院、轉診、轉科服務(wù)流程管理...........................................27 五、基本醫療保障服務(wù)管理...................................................29 六、保障患者合法權益.......................................................30 七、投訴管理...............................................................32 八、就診環(huán)境管理...........................................................34 第三章 患者安全 ...................................................36 一、確立查對制度，識別患者身份.............................................36 二、確立在特殊情況下醫務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.......................38 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.............40 四、執行手衛生規范，落實(shí)醫院感染控制的基本要求.............................42 五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全.......................................43 六、臨床“危急值”報告制度.................................................45 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.................................46 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.................................................47 九、妥善處理醫療安全（不良）事件...........................................48 十、患者參與醫療安全.......................................................50 第四章 醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn) .................................51 一、醫療質(zhì)量管理組織.......................................................51 二、醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn).................................................54 三、醫療技術(shù)管理...........................................................58 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續改進(jìn)（可選，縣醫院為必選）...............61 五、住院診療管理與持續改進(jìn).................................................64 六、手術(shù)治療管理與持續改進(jìn).................................................71 七、麻醉管理與持續改進(jìn).....................................................76 八、重癥醫學(xué)管理與持續改進(jìn)（可選，縣醫院為必選）...........................82 九、感染性疾病管理與持續改進(jìn)...............................................86 十、中醫管理與持續改進(jìn).....................................................90 十一、康復治療管理與持續改進(jìn)...............................................92 十二、疼痛治療管理與持續改進(jìn)（可選）.......................................95 十三、精神科疾病的管理與持續改進(jìn)（可選）...................................97 V 十四、藥事和藥物使用管理與持續改進(jìn)........................................101 十五、臨床檢驗管理與持續改進(jìn)..............................................113 十六、病理管理與持續改進(jìn)..................................................122 十七、醫學(xué)影像管理與持續改進(jìn)..............................................131 十八、輸血管理與持續改進(jìn)..................................................135 十九、醫院感染管理與持續改進(jìn)..............................................143 二十、血液凈化管理與持續改進(jìn)（可選，縣醫院為必選）........................150 二十一、醫用氧艙管理與持續改進(jìn)（可選）....

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