β受體阻滯劑目前被作為心絞痛和冠心病（尤其是心梗）的標準治療。但是，Andersson 等人的一項研究顯示，在新發(fā)冠心病（包括心梗、不穩定型心絞痛、或冠脈血運重建）患者中，β受體阻滯劑僅對近期發(fā)生過(guò)心梗的患者存在心血管臨床獲益。這項研究早前發(fā)表在 JACC 上。針對這項研究，來(lái)自 University of Carabobo Medical School 的 Antonio Delgado-Almeida 進(jìn)行了點(diǎn)評。

    Antonio Delgado-Almeida 等人認為，這項研究?jì)H評估了β受體阻滯劑對死亡和心梗的獲益分析，但并未評估β受體阻滯劑對心絞痛的改善效果，此外，是時(shí)候評估心血管不同治療方式（不同藥物治療，介入治療，外科治療等）對冠心病患者的具體臨床獲益了。

    一、研究概況回顧

    β受體阻滯劑對于既往有無(wú)心梗病史的冠心病患者，臨床獲益并不可知。Charlotte Andersson 等人進(jìn)行一項研究，旨在評估β受體阻滯劑與新發(fā)冠心病患者的預后關(guān)系。

    這項研究共納入 26793 名患者，這些患者均為首次冠心病（急性冠脈綜合征以及冠脈血運重建）發(fā)作后出院的患者，此外，這些患者入選前均未使用β受體阻滯劑。這些患者根據近期有無(wú)心梗發(fā)作分為兩類(lèi)。

    在全部入選患者中，74% 患者在首次冠心病發(fā)作出院 7 天內開(kāi)始首次β受體阻滯劑治療，14% 患者在隨訪(fǎng)期間開(kāi)始β受體阻滯劑治療，12% 的患者未服用β受體阻滯劑。在 3.7 年的隨訪(fǎng)期間內，6968 名患者再次出現心梗或死亡。

    研究結果顯示，β受體阻滯劑與死亡率下降相關(guān)（HR:0.9,95%CI 0,84-0.96），β受體阻滯劑與死亡或心梗率下降相關(guān)（HR:0.92,95%CI 0,87-0.97）。這種相關(guān)性在近期是否有心梗發(fā)作的不同患者中存在顯著(zhù)差異。

    對于近期心梗發(fā)作或無(wú)心梗患者，β受體阻滯劑與死亡率之間的關(guān)系如下：HR 0.85 VS 1.02;β受體阻滯劑與死亡或心梗之間的關(guān)系如下：HR 0.87 VS 1.03.

    因此，研究認為，對于新發(fā)冠心病患者，β受體阻滯劑僅對近期發(fā)生過(guò)心梗的患者存在心血管臨床獲益。

    二、專(zhuān)家點(diǎn)評

    Antonio Delgado-Almeida 等人認為，上述研究并未評估β受體阻滯劑對心絞痛的效果，此外，是時(shí)候評估心血管不同治療方式（不同藥物治療，介入治療，外科治療等）對冠心病患者的具體臨床獲益了。

    1. 僅關(guān)注死亡或心梗是不夠的，心絞痛復發(fā)值得重視

    AVANCE 注冊研究發(fā)現，對于穩定型心絞痛患者，盡管 75%-79% 使用β受體阻滯劑，90-93% 使用他汀藥物，95%-97% 使用抗血小板藥物，61%-100% 使用硝酸類(lèi)藥物，44% 使用鈣拮抗劑，仍有高達 49.3% 的患者存在心絞痛，這里面包含那些已經(jīng)進(jìn)行血運重建的患者。

    此外，患者對病情的認知程度要比醫生的認知更為嚴重，這表明對患者心絞痛的治療目標并未達到。

    遺憾的是，在不同治療方式亞組中（包含藥物、介入治療），心電圖檢查顯示心肌缺血（無(wú)論有無(wú)心絞痛）的患者數量并不明確。

    盡管靜息心電圖或者平板試驗下的心電圖缺血改變是冠心病的證據，但是對于完全逆轉心電圖改變或者逆轉心絞痛的治療方式，我們缺少準確信息。已有研究表明，基礎狀態(tài)、新發(fā)或者持續的心電圖改變與心血管事件增加有關(guān)。因此，是時(shí)候評估藥物治療、介入治療以及外科治療對于冠心病患者的治療效果。

    2. 增加肺毛細血管床血氧結合或是藥物緩解心絞痛必要條件

    由于硝酸類(lèi)藥物冠脈內給藥不能緩解心房搏動(dòng)引起的心絞痛，而這種心絞痛可被靜脈內給藥以及舌下含服硝酸甘油兩種給藥方式迅速緩解。因此，我們可以假設，肺部毛細血管床血紅蛋與氧的結合增加是硝酸類(lèi)藥物或者其他藥物緩解心絞痛的必須步驟。

    這一假設已被我們的一項研究證實(shí)，我們的研究顯示，人類(lèi)氧合血紅蛋白中存在氧 -k 結合狀態(tài)。此外，另外一項研究顯示，紅細胞 -K 結合物的增加可以逆轉冠心病患者的心絞痛，以及心肌缺血導致的 ST-T 段抬高。當然，當人體對于結合態(tài)的紅細胞 -K 存在遺傳性的吸收缺陷，或者藥物（如袢利尿劑、心得安、胃部質(zhì)子泵抑制劑）影響紅細胞 -K 運輸時(shí)，K 依賴(lài)性的 ATP 功能應該保留。

    3. 冠心病治療新方向：紅細胞舒張功能及輸送時(shí)間 PK 血管阻力

    電子顯微鏡顯示，心肌毛細血管網(wǎng)中，血管直徑以及血流速度受丙酮酸激酶控制（紅細胞 -K 依賴(lài)型酶）。丙酮酸激酶在 PH 降低以及 O2 降低時(shí)有助于 ATP 合成以及 ATP 釋放，是健康或缺血組織中毛細血管收縮以及血流的調節物。

    解剖方面，紅細胞直徑（（7+/-0.5 um） VS 毛細血管床直徑（3.5-5.0 um）。盡管如此，紅細胞在正常個(gè)體中的血流速率是 300u/s,這主要依賴(lài) RBC-K 的丙酮酸酶活性。因此，紅細胞修復后的舒張功能以及較長(cháng)的輸送時(shí)間，而不是血管阻力增加，才是冠心病以及高血壓患者病理改變的主要因素。

    這提示，冠心病以及其他心血管疾病的管理和治療方面可能需要新的方向。

    三、作者回復

    我們同意，對心絞痛的控制以及生活質(zhì)量的改善是冠心病治療的重要目標。我們也必須注意到，β受體阻滯劑可能會(huì )緩解心絞痛，而對死亡和心梗沒(méi)有影響。但是，我們確實(shí)缺少β受體阻滯劑在這方面的數據。

    Dr. Delgado-Aleida 等針對毛細血管床、氧氣結合以及紅細胞的變形和舒張提出的觀(guān)點(diǎn)非常有趣，值得研究。

    相比于這些可能的機制，我們更需要β受體阻滯劑治療新發(fā)冠心病患者臨床獲益的可靠臨床數據。