一、病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為病態(tài)竇房結綜合征（ICD-10：I49.5）

    行永久心臟起搏器置入術(shù)    （ICD9-CM-3:37.800137.8101

    37.820137.8301）

    （二）診斷依據。

    根據《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節律異常器械治療指南》（JAAC,2008,51卷，21期） 和《臨床技術(shù)操作規范－心電生理和起搏分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社，2009年）等國內外治療指南

    1.包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時(shí)功能不全。

    2.臨床表現：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。

    3.心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖表現為：

    （1）嚴重的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心律<50次/分）；

    （2）竇性停搏和/或竇房阻滯；

    （3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速）和心動(dòng)過(guò)緩交替出現；

    （4）持續心房顫動(dòng)在電復律后無(wú)可維持的竇性心律；

    （5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節律，部分患者可合并房室阻滯和室內阻滯；

    （6）活動(dòng)后心律不提高或提高不足。

    （三）治療方案的選擇。

    根據《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節律異常器械治療指南》（JAAC,2008,51卷，21期） 和《臨床技術(shù)操作規范－心電生理和起搏分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社，2009年）等國內外治療指南

    1.臨時(shí)心臟起搏器置入術(shù)（必要時(shí)緊急使用）。

    2.永久心臟起搏器置入術(shù)：

    I類(lèi)適應癥：

    （1）病態(tài)竇房結綜合征表現為有相關(guān)癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房阻滯；

    （2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者；

    （3）因竇房結變時(shí)性不佳，運動(dòng)時(shí)心律不能相應增快而引起癥狀者。

    IIa類(lèi)適應癥：

    （1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結功能低下，心律<40次/分。有疑似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)；

    （2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現或電生理檢查誘發(fā)竇房結功能障礙者。

    IIb類(lèi)適應癥：清醒狀態(tài)下心律長(cháng)期低于40次/分，而無(wú)癥狀或癥狀輕微。

    3.一般治療：提高心律（起搏器置入前），急救治療，對癥治療。

    （四）標準住院日為5-10天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態(tài)竇房結綜合征疾病編碼。

    2.除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。

    3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動(dòng)過(guò)緩、合并全身急性感染性疾病等。

    4.除外心臟急性活動(dòng)性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。

    5.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-3天。

    必需的檢查項目：

    1.血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血；

    2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    3.心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查；

    4.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（如近期已查，可不再重復檢查）。

    （七）選擇用藥。

    1.根據基礎疾病情況對癥治療。

    2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。

    3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。

    4.必要時(shí)術(shù)前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發(fā)〔2004〕285號）。

    （八）手術(shù)日為入院第2-4日。

    1.手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。

    2.麻醉方式：局麻。

    3.手術(shù)內置物：脈沖發(fā)生器、電極導線(xiàn)。

    4.術(shù)中用藥：局麻、鎮靜藥物等。

    5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。

    （九）術(shù)后住院恢復4-7天。

    1.術(shù)后復查項目：心電圖、胸片、起搏器測試+程控；必要時(shí)復查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。

    2.術(shù)后用藥：

    （1）抗菌藥物1-3天（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發(fā)〔2004〕285號）。

    （2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開(kāi)始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達標前，應聯(lián)合應用低分子肝素皮下注射。

    3.術(shù)后注意事項：

    （1）術(shù)后平臥12小時(shí)，沙袋局部壓迫止血6-8小時(shí)。

    （2）密切觀(guān)察切口，1-3天換藥1次，術(shù)后第7天拆線(xiàn)。

    （3）持續心電監測1-2天，評估起搏器工作是否正常。

    （4）已有臨時(shí)起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應及時(shí)撤除臨時(shí)起搏導線(xiàn)，患肢制動(dòng)，每日換藥；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，預防長(cháng)期臥床導致的深靜脈血栓形成。

    （十）出院標準。

    1.起搏器工作正常。

    2.生命體征穩定。

    3.手術(shù)切口愈合良好。

    （十一）變異及原因分析。

    1.出現操作相關(guān)并發(fā)癥，如血氣胸、局部血腫、心臟壓塞、導線(xiàn)脫位等。

    2.出現切口不愈合、感染等并發(fā)癥。

    3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。

    二、病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為病態(tài)竇房結綜合征（ICD-10：I49.5）

    行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD-9-CM-3:37.800137.810137.820137.8301）

    患者姓名：        性別：    年齡：     門(mén)診號：        住院號：

    住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  標準住院日：5-10天

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