一、心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為心房顫動(dòng)（ICD－10：I48）。

    行經(jīng)導管心內電生理檢查及導管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南－心血管分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社，2009年）、《心房顫動(dòng)：目前的認識和治療建議》（中華醫學(xué)會(huì )心電生理和起搏分會(huì )，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房顫診療指南和2007年HRS/EHRA/ECA房顫消融專(zhuān)家共識。

    1.臨床表現：包括發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑朦等。部分房顫患者無(wú)任何癥狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。

    2.心電圖表現：P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規則的快速顫動(dòng)波。

    3.臨床類(lèi)型：分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續性房顫及永久性房顫。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《臨床診療指南－心血管分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社，2009年）、《心房顫動(dòng)：目前的認識和治療建議》（中華醫學(xué)會(huì )心電生理和起搏分會(huì )，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房顫診療指南和2007年HRS/EHRA/ECA房顫消融專(zhuān)家共識。

    1.查找引起房顫的病因，確定治療方案。

    2.治療誘因及基礎疾病（包括過(guò)量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性心力衰竭、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等）。

    3.經(jīng)導管消融。

    4.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。

    5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。

    （四）標準住院日為5－7天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD－10：I48心房顫動(dòng)疾病編碼。經(jīng)導管行心內電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。

    2.除外過(guò)量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等原因引起的房顫。

    3.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）首診處理（急診室）。

    1.明確心房顫動(dòng)的診斷。

    2.根據患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、癥狀的嚴重程度、是否為高危栓塞人群以及是否考慮早期轉復竇性心律而決定治療策略。

    （1）血液動(dòng)力學(xué)不穩定者，盡快給予同步電復律；對于永久性房顫或復律不成功者盡早控制心室率。

    （2）房顫持續時(shí)間≥48小時(shí)或持續時(shí)間不明且血流動(dòng)力學(xué)穩定者，予肝素抗凝治療或經(jīng)食道超聲檢查排除心房血栓后可通過(guò)注射藥物（伊布利特、胺碘酮）或電復律，以后按常規接續華法林抗凝至少4周。

    （3）對于24小時(shí)≤房顫持續時(shí)間＜48小時(shí)且血流動(dòng)力學(xué)穩定患者，予控制心室率并藥物復律。

    （4）房顫持續時(shí)間＜24小時(shí)且血液動(dòng)力學(xué)穩定者，可以先控制心室率，部分房顫可以自動(dòng)復律，癥狀難以耐受者可考慮靜脈注射藥物轉復。

    3.初步篩查引起房顫的基礎疾病，確定治療方案。

    （1）伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在糾正病因后予以復律并進(jìn)入"藥物治療流程"。

    （2）急性心肌梗死導致房顫的患者，房顫終止后進(jìn)入相關(guān)流程。

    （3）符合房顫導管消融適應癥的患者進(jìn)入"經(jīng)導管電生理檢查及消融手術(shù)流程"。

    （七）術(shù)前準備（經(jīng)導管心內電生理檢查及消融術(shù)）。

    1.原則上所有患者術(shù)前均應當應用華法林進(jìn)行抗凝1－3月且INR維持在2.0－3.0。對有下列危險因素（高血壓、糖尿病、TIA或腦卒中病史、冠心病心肌梗死、高齡（>75歲）、慢性心力衰竭和左心室射血分數低下（<35%）等）的陣發(fā)性房顫及所有的持續性房顫患者，術(shù)前抗凝治療更加重要。抗凝治療應一直持續到手術(shù)前3－5 天，換以低分子肝素治療。

    2.術(shù)前在注射低分子肝素抗凝后進(jìn)行相關(guān)檢查排除心房血栓，首選食管超聲，如因患者情況無(wú)法接受亦可進(jìn)行CT或MRI替代。

    3.其他必需的檢查項目：

    （1）心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；

    （2）超聲心動(dòng)檢查、胸片；

    （3）血常規＋血型、尿常規、便常規＋潛血；

    （4）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

    （八）選擇用藥。

    1.根據基礎疾病情況對癥治療（如控制血壓或抗心衰治療）。

    2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。

    3.對于術(shù)前接受?chē)栏袢A法林抗凝治療的患者，如停藥3－5天內即進(jìn)行導管消融治療，部分學(xué)者認為術(shù)前可以不應用肝素。但對于術(shù)前未嚴格應用華發(fā)林抗凝治療者，應當在術(shù)前應用肝素后進(jìn)行食管血栓的排查檢查，同時(shí)，如采用低分子肝素則應當繼續應用至術(shù)前6－12小時(shí)停藥，應用普通肝素者應當在術(shù)前3－4 小時(shí)停藥。

    4.必要時(shí)術(shù)前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號））。

    （九）手術(shù)日為入院第2-3天（根據病情需要）。

    明確患者房顫的基礎疾病后，符合適應癥的可選擇經(jīng)導管電生理檢查及消融術(shù)。

    1.麻醉方式：局部麻醉、全身麻醉（電轉復）。

    2.術(shù)中用藥：最遲應當在穿刺房間隔后靜脈給予負荷量肝素70－100 IU/kg，以后每小時(shí)追加1000 IU或12 IU/kg，建議根據活化凝血時(shí)間（ACT）決定術(shù)中肝素的應用；局部麻醉藥；鎮痛藥；誘導麻醉藥。

    （十）術(shù)后恢復2－3天。

    1.術(shù)后需監測血壓和心電48－72小時(shí)。

    2.如患者無(wú)出血征象，應當在術(shù)后6小時(shí)給予低分子肝素或普通肝素至少48小時(shí)，術(shù)后24小時(shí)內開(kāi)始給予華法林口服。必要時(shí)給予抗生素和抗心律失常藥物。

    3.必要時(shí)復查超聲心動(dòng)圖。

    4.如術(shù)中因心包壓塞進(jìn)行了心包穿刺引流者，應當密切觀(guān)察血壓和心律情況并在出血停止后留置引流管至少24小時(shí)。

    （十一）出院標準。

    1.生命體征平穩。

    2.無(wú)其他需要繼續住院治療的并發(fā)癥。

    3.手術(shù)傷口愈合良好。

    （十二）變異及原因分析。

    1.術(shù)后早期的房顫復發(fā)或非典型性房撲是常見(jiàn)的現象并且多數可在術(shù)后3月內消失，因此術(shù)后可給予抗心律失常藥物以減少房顫及房性心律失常復發(fā)。

    2.消融術(shù)后因患者竇房結功能不良者，有可能需植入永久起搏器。

    3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。

    二、心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為心房顫動(dòng)（ICD－10：I48）

    行經(jīng)導管行心內電生理檢查及導管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）

    患者姓名：            性別：      年齡：      病例號：

    住院日期：      年    月    日 出院日期：     年    月    日 標準住院日：5-7天

    發(fā)病時(shí)間：      年    月    日    時(shí)   分 到達急診時(shí)間：   年   月   日   時(shí)   分

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