一、主動(dòng)脈瓣機械瓣膜置換術(shù)臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為心臟主動(dòng)脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)

    行主動(dòng)脈瓣位人工機械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社）

    1.臨床癥狀：可有勞累后胸悶、氣促，嚴重者出現心衰表現等。

    2.體征：主動(dòng)脈瓣狹窄者可聞及主動(dòng)脈瓣區III/6級以上收縮期雜音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者可聞及胸骨左緣第3、4肋間舒張期潑水樣雜音。

    3.輔助檢查：心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖等。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《臨床技術(shù)操作規范-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社）。

    行主動(dòng)脈瓣位人工機械瓣置換術(shù)。

    （四）標準住院日一般≤18天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合心臟主動(dòng)脈瓣病變ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1疾病編碼。

    2.有適應癥，無(wú)禁忌證。

    3.心功能≤III級或射血分數EF≥45%。

    4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，左室舒張末徑≤75毫米。

    5.患者選擇置換人工機械瓣。

    6.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準備≤5天（工作日）。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血試驗；

    （2）肝功能測定、腎功能測定、葡萄糖測定、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

    （3） 心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖。

    2.根據患者具體情況，可選擇檢查項目：如心肌酶、心功能測定（如B型鈉尿肽（BNP）測定、B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測定等）、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、紅細胞沉降率（ESR）、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查（CT或造影）（有冠心病發(fā)病危險因素及年齡≥50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。

    （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。

    按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、第二代頭孢菌素。如可疑感染，需做相應的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗。

    （八）手術(shù)日為入院≤5天（工作日）。

    1.麻醉方式：全身麻醉。

    2.體外循環(huán)輔助。

    3.手術(shù)植入物：人工機械瓣、胸骨固定鋼絲等。

    4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規用藥。

    5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。

    （九）術(shù)后住院恢復≤13天。

    1.術(shù)后早期持續監測，觀(guān)察生命體征。

    2.必須復查的檢查項目：血常規、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監測、心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖。

    3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號），并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗。

    4.抗凝：根據所測INR值調整抗凝藥用量，終生抗凝治療。

    5.根據病情需要進(jìn)行強心、利尿等治療。

    （十）出院標準。

    1.體溫正常，血常規、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。

    2.引流管拔除、切口愈合無(wú)感染。

    3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。

    4.抗凝基本穩定。

    5.胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機械瓣功能良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長(cháng)和費用增加。

    2.合并有其他系統疾病加重而需要治療，從而延長(cháng)治療時(shí)間和增加住院費用。

    3.人工機械瓣的選擇：患者選擇不同的機械瓣（國產(chǎn)和進(jìn)口）導致住院費用存在差異。

    4.合并心房纖顫等嚴重心律失常者，住院日延長(cháng)和費用增加。

    5.非常規路徑（胸骨正中切口）的各類(lèi)微創(chuàng )術(shù)式，導致住院費用存在差異。

    6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(cháng)費用增加。

    二、心臟主動(dòng)脈瓣病變臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為心臟主動(dòng)脈瓣病變

    （ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）

    行主動(dòng)脈瓣人工機械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）

    患者姓名：       性別：   年齡：    門(mén)診號：       住院號：

    住院日期：    年    月    日 出院日期：    年    月    日  標準住院日 ≤18天

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