病例1 男性，52歲，胸痛、憋氣8天。血壓128/72mmHg,心律102次/分，P2>A2,雙肺可及少許濕啰音，雙下肢輕度水腫，下肢靜脈曲張病史3年。肌鈣蛋白I（cTnI）0.01ng/ml.心電圖示II、III、V1——V3導聯(lián)T波倒置。心臟超聲示三尖瓣反流（+）。肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）示雙肺動(dòng)脈分支多發(fā)充盈缺損。

    病例2 男性，63歲，反復胸悶、氣喘1個(gè)月，加重半天，2個(gè)月前行膀胱癌手術(shù)治療。血壓84/52mmHg,SpO285%,頸靜脈充盈，雙肺散在濕？？音。心律106次/分，P2>A2,雙下肢水腫。心電圖示右束支傳導阻滯，SIQⅢTⅢ。cTnI0.18ng/ml.血氣分析示pH7.46,氧分壓58mmHg,二氧化碳分壓38mmHg.床旁胸片示肺部炎癥，少量胸腔積液。床旁超聲心動(dòng)圖示射血分數43%,三尖瓣反流（+++），肺動(dòng)脈收縮壓66mmHg.因病情較重暫無(wú)法行CTPA.

    理論回顧

    肺栓塞是由血栓、脂肪栓、羊水、空氣等內源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈系統而引起肺循環(huán)功能障礙的臨床綜合征，其中99%以上是肺血栓栓塞。典型急性肺血栓栓塞癥（APET）表現為胸痛、咯血、呼吸困難，嚴重者在短時(shí)間內可引起休克或猝死。

    肺動(dòng)脈造影是APET診斷的金標準。近年來(lái)，CTPA已成為確診APET最常用的無(wú)創(chuàng )性檢查方法。大多數APET病人可能都存在手術(shù)、長(cháng)期臥床、腫瘤、下肢靜脈曲張等易患因素，所以應特別注意詢(xún)問(wèn)患者病史。

    APET除常規對癥治療及抗凝、溶栓治療外，經(jīng)靜脈導管碎栓溶栓法、外科手術(shù)取栓術(shù)、肺動(dòng)脈血栓內膜剝脫術(shù)也取得了不錯的進(jìn)展。

    APET發(fā)病率高、誤診率高、病死率高，是臨床常見(jiàn)的危重癥，既往死亡率高達40%.隨著(zhù)對APET認識和診療手段的提高，目前APET死亡率約3%——8%.2010年，由中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院荊志成教授牽頭制定了《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專(zhuān)家共識》，形成了符合我國醫療實(shí)踐特點(diǎn)的APET診斷和治療模式。

    疑問(wèn)解答及現狀剖析

    第1例患者CTPA提示多發(fā)肺動(dòng)脈段栓塞，但無(wú)明顯低血壓、休克癥狀，cTnI陰性，右心功能輕度受損，考慮為APET（中低危），經(jīng)積極對癥處理及抗凝治療患者癥狀改善。

    第2例患者有腫瘤史及術(shù)后長(cháng)期臥床的基礎病因，突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難。結合其他檢查結果，考慮患者血流動(dòng)力學(xué)不穩定、右心功能不全、心肌受損，診斷為APET（高危）。患者無(wú)溶栓絕對禁忌癥，故在對癥和抗凝治療基礎上予以溶栓治療，患者癥狀改善，3天后查CTPA仍有部分肺動(dòng)脈段栓塞，證實(shí)APET診斷。

    相關(guān)指南明確指出，APET高危患者應盡早溶栓、低危患者建議單純抗凝治療，中危患者是否溶栓需權衡利弊；但指南仍有待完善：①中危APET如何更有效把握溶栓指征？②疑似高危APET“盲溶”是否會(huì )因溶栓后最終沒(méi)有影像學(xué)支持而導致醫療**？③高危APET如何權衡溶栓受益與相對禁忌癥（如高齡、動(dòng)脈瘤、缺血性卒中等）風(fēng)險之間的利弊？以上幾種臨床情況往往受益與風(fēng)險并存，醫者要在指南指導下、依據實(shí)際情況變通合理制定決策。